大连医科大学 硕士 研究生 招生 体格检查表 考生编号： 专 业： 体检日期： 年 月 日 姓 名 性 别 出生 年 月 日 婚否 照 片 文化程度 民 族 职 业 籍 贯 省 市（县） 现 通 讯 地 址 本科学校 医院骑缝章 既往病史 （以上由考生本人如实填写） 五 官 科 眼 裸 眼 视 力 右 矫 正 右 矫正度数： 医师意见 （签 字） 1、眼 科 2、耳 鼻 喉 科 3、口腔科 左 视 力 左 矫正度数： 其 他 眼 病 辨色力 耳 听 力 右 公尺 耳 疾 左 公尺 鼻 嗅 觉 鼻及鼻 窦疾病 颜面部 咽 喉 口 腔 唇 颚 门 齿 其 他 外科 身 长 公分 体 重 公斤 皮 肤 医师意见 签 字 淋 巴 甲状腺 脊 柱 四 肢 关 节 平跖足 其 他 内 科 血 压 毫米 汞柱 心 率 次 /分 医师 意见 （签字） 发 育 及 营养状况 口 吃 神 经 及 精 神 肺 及 呼 吸 道 心 脏 及 血 管 腹 部 器 官 肝 脾 其 他 化 验 检 查 （要附化验 单据） 血 肝 功 尿 胸 部 放 射 线 检 查 医师签字： 其 他 检 查 体 检 结 论 负责医师签字： （盖章） 体 检 医 院 意 见 体 检 医 院： （盖章） 复 审 意 见 复审单位签字 ： （盖章） 备 注 注：做常规体检即可，至少应包括肝功测试和透视。正反双面打印！
