1、2016年第四季度教学性查房 麻醉科手术室陈盼2016.12.16,主 查 人：陈盼主 持 人：凌宾芳 地 点：科学习室 时 间：2016.12参 加 人员：全科护士,病例介绍,患者靖强，男，53岁，因“发现血小板减少1周”于2016-10-19，08:40入院。 1周前患者健康体检检验血小板异常，进一步行腹部CT提示：肝硬化、脾大、腹水，未予以特殊治疗，门诊以“门脉高压症并脾肿大、脾功能亢进；肝硬化失代偿期伴腹水”为诊断收入我科。 初步诊断：门脉高压症并脾肿大、脾功能亢进；肝硬化失代偿期伴腹水,现病史,术前相关实验室检查,1、血常规：血小板聚集109/L 血红蛋白 100.00g /L 2、
2、凝血功能:凝血酶原时间15.7s 活动度51.9%3、生化：白细胞1.76109/L、 直接胆红素14.5umol/L、,手术步骤,（1）探查麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒、铺单。取左侧腹直肌旁直形切口，长约20cm，探查无腹水，肝脏形态可，表面可见小硬化结节。脾脏增大，大小约201210cm，色暗红，与侧腹壁以及网膜无粘连，未见脾周围炎，未见脾梗死灶。决定行脾大部分切除术、贲门周围血管离断术、肝活检。,（2）切除脾脏显露胃后壁，并将胃向左上方提起。找到胃后静脉及其分支，并予以切断，以4#线双重结扎；寻找脾动脉，扪及猫喘样搏动，确定脾动脉，钝性分离，双7#线局限性结扎；逐渐游离并钳夹脾蒂，以7
3、#线及4#线分束结扎，保留脾下级动静脉。,（3）离断贲门周围血管自胃窦向上，分前后两层，紧贴胃壁离断肝胃韧带，逐一结扎。分离胃左动静脉，分束切断、结扎或缝扎断端。分离胃膈韧带中的疏松组织，结扎切断其浆膜层。剥离食管周围血管至贲门上约6cm离断结扎。胃大、小弯侧均以1#线行胃浆膜化,（4）肝活检于左外叶楔型切取黄豆大小肝组织，断面缝扎、电凝止血。（5）关腹于脾窝放置橡胶引流管一根，检查无活动性出血，清点纱布、器械如数，止血纱布填塞创面，逐层关腹，术毕,脾脏血管解剖,脾脏解剖及生理,知识链接脾大部分切除术,脾脏是人体的血库，当人体休息、安静时它储存血压，当处于运动、失血、缺氧等应激状态时，它又将血
4、液送到血循环中，以增加血容量。脾脏犹如一台过滤器，当血液中出现病菌、抗原、异物等脾脏的巨噬细胞、淋巴细胞会将其吞噬。脾脏可以制造免疫球蛋白、补体等物质，发挥免疫作用，可清楚血液中的异物、病菌及衰老死亡的 细胞，特别是红细胞和血小板，因此脾亢时红细胞及血小板的减少最为明显。,脾大部分切除术,按照脾全切除的基本手术步骤实施脾大部分切除术： 延脾脏缺血线内侧画切除线，大肝针U型绞索缝合切除线内侧，电刀辅助延切除线切除大部脾脏，创面出血点缝扎或电刀电凝止血。脾脏与侧腹膜中针缝扎固定。后腹膜创面以1#、4#线结扎或缝扎，彻底止血。,相对于脾全切除术的患者，保留部分脾脏的好处：有助于保存脾脏的造血、储血、
5、滤血、及免疫功能，还降低脾全切除术后发生凶险性感染的发生率。适应症：1、脾上部或下部损伤无法缝合修补者。 2、局限在脾脏某一部分的良性肿瘤。 3、局限性脾内血肿。 4、脾门处的某一页，段血管损伤无法修补，脾脏已经出现界限明显的部分脾脏供血障碍 5、部分脾脏损伤，年龄在50岁以下且重要生命器官功能基本完好。,护理问题与护理措施,P1：有出血的危险-与手术时间及患者自身凝血功能异常有关I1.1:术前了解患者病情及时与主刀医生沟通并备好手术器械及止血用物。I1.2:术中密切观察生命体征，及时统计并记录出入量，并报告医生。I1.3:及时做好大出血的抢救准备。,P2：有感染的危险-与手术时间、术中出血及患者自身病史慢性肝炎有关I2.1:遵医嘱于术前、术中给予抗生素。I2.2:严格落实手术室消毒隔离制度及无菌操作技术。I2.3:合理管理手术间环境。,P3:焦虑-与知识缺乏有关I3.1:尊重患者，关心患者，时刻保持和蔼的态度。I3.2:耐心给患者介绍手术室环境、手术体位、麻醉的配合及术前注意事项。,P4:有皮肤完整性受损的危险-与手术时间及患者自身低蛋白血症有关I4.1:使用具有记忆海绵的手术床。I4.2:保持手术床单位平整，清洁干燥。I4.3:术前予骨突处涂抹赛肤润，并贴优洁敷料。I4.4:双膝以软枕垫高，双足跟以软垫托起。I4.5:翻身过床时避免拖、拉、拽。,讨 论？,谢 谢！,
