1、 放射工作人员证申请表 申请单位（盖章）： 厦门市 XXX 医院 地 址： 厦门市思明区大同路 100 号 邮政编码： 361008 联系电话： 13888888888 申请日期： 2012-02-25 填写说明 一、 “工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。 二、“职业照射种类代码”按下表填写。 照射源 职业照射种类及其代码 1. 核燃料循环 铀矿开采 1A 铀矿水冶 1B 铀的浓缩和转化 1C 燃料制造 1D 反应堆运行 1E 燃料后处理 1F 核燃料循环研究 1G 2. 医学应用 诊断放射学 2A 牙科放射学 2B 核医学 2C 放射治疗 2D 介入放射学 2E 3. 工 业应用
2、工业辐照 3A 工业探伤 3B 发光涂料工业 3C 放射性同位素生产 3D 测井 3E 加速器运行 3F 4. 天然源 民用航空 4A 煤矿开采 4B 其它矿藏开采 4C 石油和天然气工业 4D 矿物和矿石处理 4E 5. 其它 教育 5A 兽医学 5B 科学研究 5C 3 放射工作人员证 个人申请 表 姓名 杨洁雅 性别 女 照 片 民族 汉 出生年月 1988 年 01 月 学历 大学本科 所学专业 口腔医学 工作岗位 口腔科 申请的职业照射种类代码 2B 身份证号码 350121198801022225 工作单位 厦门市 XXX 医院 单位地址 厦门市大同路 100 号 邮政编码 361008 联系电话 2666666 个人工作经历 时间 工作单位 工作岗位 职业照射种类代码 证明人 2011.12 厦门市 XXX 医院 口腔科 2B 李永 其他要说明的问题 无 . 申请人签名： 杨洁雅 年 月 日 申请人单位意见 负责人签名： 年 月 日 批准证书编号
