1、 放射诊疗许可证申请表 申请项目 X射线影像诊断 申请单位 (盖章 ) XXXX医院 申请日期 XXXX年 X月 X日 申请编号 (地区简称 )(年度 )第 号 1 填 写 说 明 一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 三、 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则 填写主要负责人姓名。 四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。 五、 射线装置的 “主要参数”是指 X射线机的电流（ mA）和电压（ kV）、加速器线束能量等 主要性能参数。 六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定
2、，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 2 放射诊疗许可证申请表 医疗机构名称 XXX医院 负责人 XXX 地 址 X市 X区 X街 X号 邮编 XXXXXX 联系人 XX 电话 86XXXXXX 传真 机 构 总人数 XXX人 放射工作人员数 XX人 申请 许可项目 放射治疗 立体定向（ X刀 ）治疗 立体定向（ 刀 ）治疗 医用加速器治疗 质子治疗 重粒子治疗 钴 -60机 治疗 后装治疗 深部 X射线 机治疗 敷贴治疗 其他放射治疗项
3、目 核医学 PET影像诊断 CT-PET影像诊断 SPECT影像诊断 相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗 其他核医学诊疗项目 介入放射学 DSA介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗 X射线影像诊断 X射线 CT影像诊断 CR 影像诊断 DR 影像诊断 牙科 X射线 影像诊断 乳腺 X射线 影像诊断 普通 X射线机 影像诊断 其它 X射线影像诊断 提交资料 医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书 大型医用设备配置许可证明文件 放射工作卫生许可证或辐射安全许可证 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 放射诊疗设备防护性能和质量控
4、制检测报告 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 3 射 线装置 装置名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 乳腺射影 X射线机 Senographe-DMR 美国 GE公司 15598 49kv 380ma 门诊三楼乳腺照片室 非密封型放射性同位素 核素名称 用 途 物理 状态 最大年操作量 (Bq) 最大日操作量 (Bq) 操作 场所 工作场所 级别 (个数 ) 甲级 ( ) 乙级 ( ) 丙级 ( ) 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核
5、素名称 活度(Bq) 活度测量日期 4 审查 机构 意见 经办人 (签章 ) 审查机构 (盖章 ) 年 月 日 卫生和计划生育行政部门审批意见 经办人 (签章 ) 卫生行政部门 (盖章 ) 年 月 日 发放许可证日期及编号 日期： 年 月 日 编号： （ ）卫放证字 ( )第 号 5 附件 2： 放射诊疗许可现场审核表 医疗机构 名 称 负责人 联系人 电话 手机 审查项目 序号 审查内容 审查意见 符合 基本符合 不符合 不适用 备注 一 基本条件 1* 有符合国家相关标准和规定的 放射诊疗场所 2 有质量控制与安全防护专（兼） 职管理人员 3 制定了质量控制与安全防护管 理制度 4* 工作
6、人员接受防护知识培训并 取得放射工作人员证 5* 为工作 人员建立了个人剂量、职业健康监护档案 6 有放射事件应急处理预案 二 放射治疗 2.1 人员 7 有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师 8 有病理学、医学影像学专业技 术人员 9 有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员 10 有放射治疗技师和维修人员 2.2 设备和防护用品 11* 至少有一台远距离放射治疗装置，并具有模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备 6 12 放射治疗 场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置；配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和
7、个人剂量报警仪 2.3 警示标志 13 含源放疗设备表面设有电离辐 射标志 14 放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯 2.4 安全防护与质量保证 15* 有放射治疗设备性能检测报告 16 放射防护和质量控制的检测仪 表有校准证书 17 有工作场所和防护设施检测报 告 18* 工作人员应当按照有关规定配 戴个人剂量计 19* 有放射治疗质量保证方案 三 核医学 3.1 人员 20 有中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师 21 有病理学、医学影像学专业技 术人员 22 有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师 3.2 设备和防护用品 23*
8、 具有核医学设备及其他相关设 备 24 设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所，放射性废物屏蔽设备和存放场所；配备活度 计、放射性表面污染监测仪 3.3 警示标志 25 装有放射性同位素和放射性废物的设备、容器，设有电离辐射标志 26 放射性同位素和放射性废物储存场所，设有电离辐射警告标志及必要的文字说明 7 27 工作场所的入口处，设有电离 辐射警告标志和工作指示灯 3.4 安全防护与质量保证 28 有核医学设备性能检测报告 29 放射防护和质量控制的检测仪表应有校准证书 30* 有工作场所和防护设施检测报 告 31* 工作 人员应当按照有关规定配戴个人剂量计 32 有核医学诊疗质量保证
9、方案 四 介入放射学 4.1 人员 33 有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师 34 有放射影像技师 35 有相关内、外科的专业技术人 员 4.2 设备和防护用品 36* 具有带影像增强器的医用诊断X 射线机、数字减影装置等设备 37* 有工作人员防护用品和受检者 个人防护用品 4.3 警示标志 38 工作场所的入口处， 设有电离辐射警告标志和工作指示灯 4.4 安全防护与质量保证 39 有介入放射学设备性能检测报 告 40* 应有工作场所和防护设施检测 报告 41* 工作人员应当按照有关规定配 戴个人剂量计 42 有介入放射学诊疗质量保证方案 5 X 射线影像诊断
10、5.1 人员 43 有专业的放射影像医师 5.2 设备和防护用品 44* 有医用诊断 X射线机或 CT机等设备 45* 有工作人员防护用品和受检者个人防护用品 5.3 警示标志 46 工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯 5.4 47* 有影像设备性能检测报告 8 安全防护与质量保证 48 有工作场所和防护设施检测报告 49 工作人员应当按照有关规定配 戴个人剂量计 50 有 X 射线影像诊断质量保证方案 合计 被审查单位陪检人员签字： 现场审查结论性意见 : 审查人员签章 年 月 日 备注： 序号中带“ *”的项 目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用”项不列入审查统计。对于“关键项 ”全部符合或基本符合且“一般项”中不符合项不超过一般项总数的 15%，可作出“建议批准”的审查结论。
