1、- 1 - 放射性药品使用许可证申请表 申请单位 （盖章） 申请许可证类别 申请日期 年 月 日 山西省食品药品监督管理局制 - 2 - 填表需知 1、 请用正楷书写或打字填写本表，字迹不清，填写项目不全恕不受理。 2、 申请表内“使用放射性药品科（室）主要情况”栏以科（室）为单位分别填写。如一家医疗机构的使用放射性药品科（室）超过两个时，可复印此页使用。 3、 申请表内所填各栏空格如不够可另附纸。 - 3 - 医疗机构名称： 法人代表： 地址： 电话： 使用放 药科（室）名称 使用放药类别 科（室）联系电话 医 疗 机 构 自 查 情 况 - 4 - 使用放射性药品科（室）主要情况 (一 )
2、 使用科（室）名称 使用放药类别 负 责 人 姓 名 年 龄 职 务 技术职称 学历 学位 全日制教育 毕业院校系及专业 在职教育 姓 名 年 龄 职 务 技术职称 学历学位 全日制教育 毕业院校系及专业 在职教育 人员情况 主任医师（人） 副主任医师 （人） 主治医师 （人） 医师（人） 药师（人） 技师（人） 人员培训情况 科（室）总面积（ M2） 制剂配制室面积（ M2） 质检室面积（ M2） 检验、诊断、病房面积（ M2） - 5 - 放 射 性 药 品 使 用 情 况 药品名称 使用（配制、 研制）方式 药品名称 使用（配制、 研制）方式 配 制 设 备 仪 器 质 检 仪 器 -
3、6 - 使用放射性药品科（室）主要情况 (二 ) 使用科（室）名称 使用放药类别 负 责 人 姓 名 年 龄 职 务 技术职称 学历 学位 全日制教育 毕业院校系及专业 在职教育 姓 名 年 龄 职 务 技术职称 学历 学位 全日制教育 毕业院校系及专业 在职教育 人员情况 主任医师（人） 副主任医师 （人） 主治医师 （人） 医师（人） 药师（人） 技师（人） 人员培训情况 科（室）总面积（ M2） 制剂配制室面积（ M2） 质检室面积（ M2） 检验、诊断、病房面积（ M2） - 7 - 放 射 性 药 品 使 用 情 况 药品名称 使用（配制、 研制）方式 药品名称 使用（配制、 研制）方式 配 制 设 备 仪 器 质 检 仪 器 - 8 - 市食品药品监督管理部门初审意见 年 月 日 （盖章） 山西省食品药品监督管理部门审批意见 年 月 日 （盖章）
