1、黄疸（jaundice）,云南省第一人民医院昆明理工大学附属昆华医院消化内科安 瑛,定义胆红素代谢分类病因、发生机制及临床表现辅助检查伴随症状问诊要点,定义,是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。,胆红素的来源,衰老红细胞,网状内皮系统分解,血红蛋白(血红素),胆绿素,胆红素bilirubin,血红素加氧酶,胆绿素还原酶,胆红素代谢,分类,1按病因学分类(1)溶血性黄疸(2)肝细胞性黄疸(3)胆汁淤积性黄疸(4)先天性非溶血性黄疸,分类,2按胆红素性质分类(1)以非结合胆红素增高为主的黄疸；(2)以结合胆红素增高为主的黄疸。,病因、发生机制及临床表现,(一)溶血性黄疸1病
2、因凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。先天性溶血性贫血：如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症；后天性获得性溶血性贫血：如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血以及蚕豆病、伯氨喹、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿等引起的溶血。,病因、发生机制及临床表现,2发病机制 大量红细胞的破坏，形成大量的非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力。溶血造成贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，使非结合胆红素在血中潴留，超过正常水平而出现黄疸。,病因、发生机制及临床表现,3、临床表现1）黄疸：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒。2）溶血急性溶血：可
3、有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿(尿呈酱油或茶色)，严重者可有急性肾功能衰竭；慢性溶血：多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大。,病因、发生机制及临床表现,4、实验室检查 1）黄疸血清总胆红素增加，以非结合胆红素为主，结合胆红素基本正常。粪胆原随之增加，粪色加深。血中尿胆原增加，尿中尿胆原增加，但无胆红素。急性溶血性黄疸尿中有血红蛋白排出，隐血试验阳性。2）溶血相关：贫血、网织红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛等。,病因、发生机制及临床表现,(二)肝细胞性黄疸 1.病因 各种使肝细胞严重损害的疾病均可导致黄疸发生。 如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症
4、等。,病因、发生机制及临床表现,2.发病机制1）由于肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合功能降低，因而血中的非结合胆红素增加。2）而未受损的肝细胞仍能将部分非结合胆红素转变为结合胆红素。,病因、发生机制及临床表现,3）结合胆红素部分仍经毛细胆管从胆道排泄，另一部分则由于毛细胆管和胆小管因肝细胞肿胀压迫，炎性细胞浸润或胆栓的阻塞使胆汁排泄受阻而反流入血循环中，致血中结合胆红素亦增加而出现黄疸。,病因、发生机制及临床表现,3临床表现1）黄疸：皮肤、黏膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒；2）其他为肝脏原发病的表现：如疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向、腹水、昏迷等。,病因、发生机制及临床表现,4
5、实验室检查 1）黄疸血中结合胆红素与非结合胆红素均增加，黄疸型肝炎时，结合胆红素增加幅度多高于非结合胆红素。尿中结合胆红素定性试验阳性，而尿胆原可因肝功能障碍而增高。2）血液生化检查有不同程度的肝功能损害。,病因、发生机制及临床表现,(三)胆汁淤积性黄疸1病因：胆汁淤积可分为肝内性或肝外性。1）肝内性胆汁淤积肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病(如华支睾吸虫病)；肝内胆汁淤积：病毒性肝炎、药物性胆汁淤积(如氯丙嗪、甲基睾丸酮和口服避孕药等)、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等。,病因、发生机制及临床表现,2）肝外性胆汁淤积：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞所引起。
6、,病因、发生机制及临床表现,2、发病机制：1）由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血；2）肝内胆汁淤积有些由于胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。,病因、发生机制及临床表现,3、临床表现1）皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过速，2）尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。,病因、发生机制及临床表现,4、实验室检查 1）血清结合胆红素增加；2）尿胆红素试验阳性，尿胆原及粪胆素减少或缺如；3）血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。,病因、发生机制及临床表现,(四)先天
7、性非溶血性黄疸： 系由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸，本组疾病临床上少见。1GiIbert综合征 系由肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中UCB增高而出现黄疸。这类病人除黄疸外症状不多，肝功能也正常。2Dubin-Johnson综合征 系由肝细胞对CB及某些阴离子(如靛青绿、X线造影剂)向毛细胆管排泄发生障碍，致血清CB增加而发生的黄疸。,病因、发生机制及临床表现,3Crigler-Najjar综合征 系由肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致UCB不能形成CB，导致血中UCB增多而出现黄疸，本病由于血中UCB甚高，故可产生核黄疸(nuclearjaundi
8、ce)，见于新生儿，预后极差。4Rotor综合征 系由肝细胞对摄取UCB和排泄CB存在先天性缺陷致血中胆红素增高而出现黄疸。,辅助检查,1B超检查：对肝脏的大小、形态、肝内有无占位性病变、胆囊大小及胆道系统有无结石及扩张、脾脏有无肿大、胰腺有无病变等有较大的帮助。2X线腹部平片及胆道造影：可发现胆道结石、胰腺钙化。胆道造影可发现胆管结石，狭窄、肿瘤等，并可判断胆囊收缩功能及胆管有无扩张。,辅助检查,3逆行胰胆管造影(ERCP) 可通过内镜直接观察壶腹区与乳头部有无病变，可经造影区别肝外或肝内胆管阻塞的部位。也可了解胰腺有无病变。4经皮肝穿刺胆道造影(PTC) 能清楚地显示整个胆道系统，可区分肝
9、外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸，并对胆管阻塞的部位、程度及范围有所了解。,辅助检查,5上腹部CT扫描：对显示肝、胆、胰等病变，特别对发现肝外梗阻有较大帮助。6磁共振胰胆管成像(MRCP) ：对各种原因引起的梗阻性黄疸胆道扩张情况可以作出比较客观的诊断。特别适用于B超或CT有阳性发现，但又不能明确诊断者。,辅助检查,7放射性核素检查：应用189金或99锝肝扫描可了解肝有无占位性病变，用131碘玫瑰红扫描对鉴别肝外阻塞性黄疸与肝细胞性黄疸有一定的帮助。8肝穿刺活检及腹腔镜检查：对疑难黄疸病例的诊断有重要的帮助。但肝穿刺活检用于胆汁淤积性黄疸时可发生胆汁外溢造成胆汁性腹膜炎，伴肝功能不良者亦可因凝血
10、机制障碍而致内出血，故应慎重考虑指征。,伴随症状,伴随症状对黄疸病人的鉴别诊断有重要意义。1黄疸伴发热：见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有发热而后出现黄疸。2黄疸伴上腹剧烈疼痛者：可见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病；右上腹剧痛、寒战高热和黄疸为夏科(Charcot)三联征，提示急性化脓性胆管炎。持续性右上腹钝痛或胀痛可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。,伴随症状,3黄疸伴肝大：若轻度至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑，见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞。明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌。肝大不明显，而质地较
11、硬边缘不整，表面有小结节者见于肝硬化。,4伴胆囊肿大者：提示胆总管有梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌、胆总管结石等。5伴脾肿大者：见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、肝硬化、各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤等。6伴腹水者：见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。,问诊要点,1确定是否黄疸：病人所指发黄应注意与皮肤苍白、球结膜下脂肪及高胡萝卜素血症等相区别。应仔细检查巩膜有无黄染及尿色有无改变。2黄疸的起病急起或缓起，有否群集发病、外出旅游史、药物使用史，有无长期酗酒或肝病史。3黄疸的时间与波动情况 有利于区别梗阻性与肝细胞性黄疸。,问诊要点,4黄疸对全身健康的影响 肝细胞性黄疸的深度与肝功能损害程度呈正相关，先天性非溶血性黄疸全身情况较好。 对黄疸患者应首先确定黄疸的类型，再确定黄疸的病因。应从临床、实验室、器械检查等多项指标人手，认真分析、合理安排必要的辅助检查，及时作出判断。,总结（ Summary）,发病机制 形成机制：3个原因（溶血、肝损、阻塞） 鉴别方法：3个方面（体征、化验、影像）实验室检查 胆红素检查：判断是否发病、鉴别及程度 血清酶检查：确定肝胆病因并形成诊治方向 血液学检查：诊断各种溶血性黄疸,识黄魔直胆色素特占强间胆贫血柠檬黄直胆为主示阻黄间胆为主示溶黄肝黄乏力纳差现阻黄疼痛加瘙痒溶黄贫血和浅黄非驴非马示肝黄 丙戊秋于西南医院 宇明,谢 谢,
