1、02:51,2013-2014II卫生法,医患关系之法律制度,侵权责任法、医疗机构管理条例、执业医师法、护士条例、医疗事故处理条例,第十二章 医事主体法律制度第十三章 医疗事故处理法律制度第十四章 医疗纠纷及处理法律制度,02:51,2013-2014II卫生法,中国的医患关系紧张么？,术不在精，胆大则名。德不在馨，胡蒙亦灵。斯是医生，惟吾纵横。处方开得大，money分得勤。谈笑有患者，往来无穷丁。可以拿红包，收回扣。有呻吟之乱耳，无工作之劳形。古不知内经，今不晓“克隆”。自语云：不死人就行？,02:51,2013-2014II卫生法,例1：同仁血案,02:51,2013-2014II卫生法,
2、例2：深圳八毛门,2011年9月5日龙岗一牙科诊所医生陈先生向媒体报料称：8月19日刚出生的儿子因腹胀，21日转入深圳市儿童医院，24日，医院出具病情告知书，告知孩子有肠梗阻、小肠结肠炎，疑为先天性巨结肠。建议进行造瘘活检手术，手术费超过十万。 陈先生签字拒绝手术，25日带儿子到广州市儿童医院就诊，称接诊医生开了八毛钱的药，“孩子就治好了，能吃能拉”。陈先生怀疑深圳市儿童医院过度医疗，要求医院撤销科主任，退还3900元住院费，赔偿10万元。 此事引发网上热议，基本上都是一边倒地指责医院。 10月18日，网友“李佳蔚的”在其微博中上传照片，内容为孩子家属陈先生的道歉信，其中提到孩子已经转危为安。
3、陈先生的儿子被确证为先天性巨结肠，10月19号在武汉华中科技大学附属同济医院进行巨结肠根治术，28号康复出院，手术后宝宝体重增长一公斤。治疗费用为2万4千元。陈先生委托同济医院向社会公布了他的一封感谢信和致歉信。,02:51,2013-2014II卫生法,例3：天津中医药大学第一附属医院1名医生被砍死,2012年11月29日13时30分左右，1名中年男子冲进天津中医药大学第一附属医院2楼诊室，用斧子砍死1名当班医生。被害医生为女性，40多岁，为针灸科主任医师。行凶者曾在今年10月份患脑梗塞到医院就诊，有精神病史，砍人后跳楼受伤，已被警方控制。对事发原因，医院方面表示“莫名其妙”，此前从没有接到
4、过相关投诉。事件原因正在调查中。,出事医院大楼,出事楼层已经被封锁，有很多保安,02:51,2013-2014II卫生法,另：广州“录音门” 南海“弃婴门”,佛山南海区红会医院误把活婴当死婴丢弃：2011年10月26日，孕妇刘冬梅急产，未来得及转入产房，在病房紧急孕出胎儿，当时婴儿无呼吸、无哭声，全身青紫。接产护士没有按规定向医生汇报情况，就判断为死婴，告知家属情况后即把婴儿与胎盘移放处置室。约经过20分钟后，家属要求查看婴儿，发现婴儿会动，随即送ICU病房救治。,02:51,2013-2014II卫生法,02:51,2013-2014II卫生法,医疗纠纷多,医疗纠纷的赔款额越来越高,处理难度
5、越来越大,医疗纠纷呈逐年上升,医患关系不和谐的表现,02:51,2013-2014II卫生法,医疗纠纷多,医疗纠纷的赔款额越来越高,处理难度越来越大,医疗纠纷呈逐年上升,医患关系不和谐的表现,不完全统计，某省各大医院每年平均遇到4到5起医闹事件。二级以上医疗机构医疗纠纷事件，2007年666起、2008年696起、2009年上半年550起。在2009年上半年发生的550起医疗纠纷中，围攻和打伤医务人员、打砸和围堵医院、停尸闹丧等带有暴力性质的医疗纠纷22起。,02:51,2013-2014II卫生法,医疗纠纷多,医疗纠纷的赔款额越来越高,处理难度越来越大,医疗纠纷呈逐年上升,医患关系不和谐的表
6、现,02:51,2013-2014II卫生法,医疗纠纷多,医疗纠纷的赔款额越来越高,处理难度越来越大,医疗纠纷呈逐年上升,医患关系不和谐的表现,北京市医疗纠纷索赔额在50万元以上者占31.8%，100万元以上者占12.7%，在三级医院里50万元以上的索赔额占23.6%，100万元以上者占11.5%。各行政区超过50万元的索赔个案分别是：华东地区为11.6%，华南地区为12.5%，华中地区为14.2%，东北地区为10.0%，西北地区为31.6%，西南地区为15.4%。据中华医院管理学会对326所医院的调查显示，患者索赔的金额总值为6000万元，平均每所医院在一年期间的索赔金额为21万元。最典型的
7、是湖北“脑瘫龙凤胎案”的判决，以290万元开了国内巨额医疗纠纷赔偿的先河。,02:51,2013-2014II卫生法,我们应当构建怎样的医患关系,02:51,2013-2014II卫生法,首先，几乎每个美国医院内都有一个风险管理部门伦理委员会，专门负责调查医疗失误。 其次，受害者本人及其家属可聘请律师，根据自己掌握的证据，证明医生有过失。再次，美国的医药费往往由保险公司支付，所以保险公司也会对医疗过程进行监督。,其他国家的做法,美国日本,第一是建立医患信任关系。 第二是从失败中汲取教训。第三是利用完善的医疗保险制度化解矛盾。第四是通过法律手段协调双方关系。,02:51,2013-2014II卫
8、生法,（一）加快医药体制改革（二）完善法律法规（三）医院机构要加强管理 （四）提升医务人员素养,启示,02:51,2013-2014II卫生法,第十三章 医疗事故处理法律制度,结合侵权责任法“医疗侵权责任”学习,第一节 概述第二节 医疗事故的预防和处置第三节 医疗事故的鉴定第四节 医疗纠纷的解决途径第五节 医疗事故的法律责任,02:51,2013-2014II卫生法,第一节 医疗事故处理法律概述,一、立法概述二、立法目的三、医疗事故的概念及构成要件四、处理医疗事故的基本原则、工作方法五、医疗事故的分级,02:51,2013-2014II卫生法,一、立法概述：医患赔偿法律关系回顾,（一）1987
9、年实施医疗事故处理办法 缺点：赔偿极少（30008000元）（二）2002年4月1日“举证责任倒置”实施 因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。（三）2002年9月1日实施医疗事故处理条例 缺点：1、过错包括故意和过失，本条例排除了故意；2、没有死亡赔偿金（四）司法二元化、鉴定二元化的形成（五）侵权责任法出台2008年全国人大决定侵权责任法单独立法并把医疗侵权写入本法；2009年12月26日侵权责任法审议通过;2010年7月1日起施行,02:51,2013-2014II卫生法,二、 立法目的1、正确处理医疗事故。2、保护患者的合法
10、权益。3、保护医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全。4、促进医学科学的发展。,02:51,2013-2014II卫生法,三、医疗事故的概念及构成要件,（一）医疗事故的概念 医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。,02:51,2013-2014II卫生法,特殊主体,医疗机构,医务人员,一般主体,存在损害患者的事实医务人员存在违规的医疗过错医疗过错与患者损害后果有 因果关系,存在损害事实有过错过错与损害后果有因果关系,医疗事故,一般民事侵权,违法违规,违法行为,法律、诊疗常规,
11、02:51,2013-2014II卫生法,（二）医疗事故的构成要件,1、违法主体：医疗机构及其医务人员。-医疗机构是指取得医疗机构执业许可证的机构，主要是各级各类医院及卫生防疫站、保健站及取得许可的从事计划生育技术服务的机构，也包括经卫生行政部门批准的民营医疗机构和个体诊所。-医务人员必须是经过考核、取得相应资格的各级卫生技术人员，包括医生、护理人员和其他技术人员。,02:51,2013-2014II卫生法,案例： 孕妇李某到卫生院做B超检查，B超提示“胎儿胎头大、羊水少”，医生建议住院待产，但李某不愿即回家。第二天上午孕妇开始有不规则宫缩，其母请来周某接生。周某是接生婆，在当地从事老法接生多
12、年。产妇自然分娩一女婴，但周某等待十几分钟后未见胎盘娩出，自认为是“贴墙衣”（当地农村称胎盘为衣），就用手牵拉脐带以期娩出胎盘。无效后，周某将手伸入阴道内迅速抓出一个似承认拳头大小、紫色粗糙物于阴道口处，后又迅速将此物送回阴道内（此物后经县妇幼保健所检查为产妇的子宫）。后产妇阴道大量出血，家属赶紧向卫生院求救。当医生紧急赶到时，产妇心跳、血压已消失，虽经抢救，但终因产后大出血、休克、循环衰竭死亡。,02:51,2013-2014II卫生法,2、违法的客观方面：,危害行为：行为必须违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。危害结果：造成了患者人身损害。因果关系：时空条件：医
13、疗事故发生在医疗活动中。,02:51,2013-2014II卫生法,例1：某疟疾疫区，一青年因高热、全身酸痛天天到当地卫生所就诊，以“重感冒、劳力感寒”收住观察，并给予抗感染、解热镇痛药物输液治疗。第三天上午患者如厕时晕倒，不久即进入昏迷状态，经多方抢救无效，于下午3时20分死亡。后经当地防疫部门血检，确定为“恶性疟”。经首次医疗事故技术鉴定为“不属于医疗事故”，患方不服，申请再次鉴定。经查实，当地卫生行政部门有明文规定“在高疟区，凡不明原因发热病人，须作血检，并报当地卫生防疫部门”，因而鉴定为“一级甲等医疗事故”。,02:51,2013-2014II卫生法,例2：病员,女，76岁。咳嗽、憋气
14、及发热2个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护理员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺9个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷
15、时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。,02:51,2013-2014II卫生法,止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端23已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下13截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。经医疗事故鉴定
16、委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。,02:51,2013-2014II卫生法,处理：（1）护士甲给予行政降职处分； （2）护理员乙给予行政记过处分； （3）院长给予行政警告处分； （4）将本次事故通报本地区各县医院； （5）免去病人全部住院费，并给家属一次性补偿5000元。,02:51,2013-2014II卫生法,医院实施优质护理服务工作标准（试行）2010-12-23,（十一）护理员管理使用。1.建立完善的护理员管理制度，严格限定岗位职责。2.护理员必须经过专业培训，协助护士完成非技术性照顾患者工作。3.护理员不得从事重症监护患者和新生儿的生活护理，不得从事护理技术工作。,02:51,2
17、013-2014II卫生法,例3：患者刘某某，女，76岁。2004年5月16日上午因言语不利、右侧肢体无力半天就某大学附属医院急诊。经头颅CT检查提示脑萎缩，给予东菱克栓酶（又名巴曲酶）、普润、凯时等药物治疗。当日晚间患者出现头痛眼花，精神恍惚，再次入该院急诊，诊断为脑梗塞、高血压病三期，收入住院，继续给予东菱克栓酶治疗。17日晚间10点左右，患者病情加重，到18日头颅CT复查示：左侧外囊出血累及脑室；蛛网膜下腔出血。治疗以控制出血，予以止血药、降颅内压药，预防消化道出血、预防感染药物等抢救治疗。当日下午再次头颅CT检查示颅内出血增加破入脑室，抢救无效而死亡。 患者死亡后，家属发现医院在东菱克
18、栓酶的使用上与该药物的说明书的规定有诸多不符之处，医患双方于是产生医疗纠纷。,02:51,2013-2014II卫生法,患方意见：1、根据东菱克栓酶的使用说明书，高血压三期患者禁用东菱克栓酶，医院诊断患者为高血压三期，且在没有测量血压的情况下，盲目使用克栓酶违反药物使用禁忌症第3条的规定。2、根据该药物说明书，使用该药前后必须检验血液纤维蛋白原浓度，而医院没有这样做，违反了禁忌症第5条。3、在患者16日晚间病情出现变化后，医院在没有排除颅内出血的情况下，继续使用该药，违反了禁忌症第1条。4、根据该药物说明书，该药首次剂量10个单位，另二次各为5个单位，隔日一次，对70岁以上高龄患者慎用，医院对
19、76岁的患者连续两天10个单位大剂量使用，违反了该药物说明书的规定。5、根据该药物说明书，使用该药后有血液、神经系统等诸多不良反应，特别是会产生脑出血的严重后果，医院对此没有告知。 医方意见：该药是临床治疗缺血性中风最安全的药物，在临床使用时间长达十余年，不良反应发生率为5-7%，且未有导致颅内出血等不良反应的报道。该药不仅能抗凝、溶栓，还具有止血和促进愈合的作用，上海市缺血性卒中诊疗规范推荐的剂量为10个单位，该剂量虽然超出说明书建议的标准，但不降低临床使用的安全性。纤维蛋白原只是药物的作用标靶之一，其浓度不显著影响治疗，脑梗塞后出血的原因有多种，患者脑梗塞后出血不能排除患者的自然病程所致，
20、且事后证实患者血纤维蛋白原复查未降至1克以下。因此，患者的死亡与该药的使用无关。,02:51,2013-2014II卫生法,医患双方分歧严重，患者遂诉至法院。法院委托某区医学会鉴定。鉴定专家的分析意见为：1、患者刘某某，女，76岁，有高血压病史。于2004年5月16日发生急性脑梗塞使用东菱克酶栓属有适应症，但属于慎用范围。2、医院在使用该药时未按照医疗操作常规：在用药前、后未按规定检测血压、纤维蛋白原、凝血酶原时间等。3、在用药方法上，医院未能按照药物应用的规定决定用量及间隔时间，造成脑内梗塞处附近出血，破入脑室，继发蛛网膜下腔出血症，终不治死亡。4、医院在处理刘某某的医疗行为中均存在过错与病
21、人死亡后果有因果关系。5、医方对病人死亡承担主要责任。结论：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。 鉴定结论出来后，法院依法判决医院承担相应的民事赔偿责任。,02:51,2013-2014II卫生法,2、违法的客观方面：,危害行为：行为必须违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。危害结果：造成了患者人身损害。因果关系：时空条件：医疗事故发生在医疗活动中。,02:51,2013-2014II卫生法,医疗机构及其医务人员的不法行为与患者遭受的损害之间具有因果关系。,案例 患者某甲因颅内异常住进某医院，诊断为左顶叶占位性病变，接受左顶叶肿瘤切除术，手术中因病理误导，没
22、有完全切除病变脑组织。患者个月后又在另一医院行脑脓肿切除术。 医疗鉴定结论为：手术指征明确，手术取到部分病变脑组织，术中病理误导，导致第二次手术，患者现存的功能障碍，不能完全认定由第一次手术所造成，尚存病变本身和第二次手术因素。 但患者只把第一次手术医院列为被告，要求医院承担医疗事故的全部责任。 法医鉴定认为，患者目前的身体状况既有其病变本身的原因，也有第二次手术的原因，同时，患者脑手术后出现的有些损害后果属于术后并发症，第一家医院的医疗行为有过失，与损害后果有因果关系，但只承担造成患者身体损害后果的部分责任。,02:51,2013-2014II卫生法,案例观看：癌症之旅,02:51,2013
23、-2014II卫生法,2、违法的客观方面：,危害行为：行为必须违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。危害结果：造成了患者人身损害。因果关系：时空条件：医疗事故发生在医疗活动中。,02:51,2013-2014II卫生法,医疗事故发生在医疗活动中： 医疗活动：医疗机构及其医务人员借助其医学知识、专业技术、仪器设备及药物等手段，为患者提供的紧急救治、检查、诊断、治疗、护理、保健、医疗美容以及为此服务的后勤和管理等维护患者生命健康所必需的活动。,后勤和管理应包括对医护人员岗位职责的管理，对医护人员技术的管理以及对水、电、煤、氧、机械、设备等的管理。医院是一架大机器，任何一个
24、环节的疏漏都可能酿成悲剧。,02:51,2013-2014II卫生法,案例分析：,某医院正在进行手术，因突然停电，手术被迫中断。值此生命攸关的关键时刻，由于电工不知去向致使备用线路无法接通，最终导致病人因衰竭而死亡。某女性急腹症患者到省级一大医院就诊，挂号时其丈夫反复要求挂急诊，挂号员以正常上班时间只能看专科为由拒绝。患者候诊一段时间后，上厕所时昏倒，其他病人将其救至走廊上仍未引起院方重视。家属无奈，治好急呼120转至另一医院抢救。幸经紧急手术，救治了患者宫外孕破裂大出血、失血性休克的急症。但在医院内急呼120的怪事，引发极坏的影响。某4岁儿童因患肺炎入住某儿童医院，某天其父前来时，病孩看见了
25、十分高兴便在床上跳起来，恰巧病床已被其母搬至靠近窗台处，当病孩跳起靠近纱窗时，纱窗脱落，病孩不幸坠楼身亡。其父母以“窗口无栏杆、纱窗失修易落”为由要求医院承担责任，医院以死亡直接原因是家长擅自搬动病床为由拒绝承担责任。病孩父母遂诉至法院。,02:51,2013-2014II卫生法,3、违法的主观方面： 医疗机构及其医务人员主观上具有过失。,过失一般表现为：不执行或不正确执行规章制度和履行职责，对危重病人推诿、拒治；对病史采集、病人检查处理漫不经心，草率马虎；擅离职守，延误诊治或抢救；遇到不能胜任的技术操作，既不请示，也不请人帮助，一味蛮干；擅自做无指征或有禁忌的手术检查等。,02:51,201
26、3-2014II卫生法,案例： 某医院妇产科护士在执行“氯化钠灌肠”的医嘱时，没有按照查对制度的规定认真核查，将没有标签的试剂瓶中的液体顺手取来灌肠。结果病人迅速出现窒息征象，没来得及抢救即死亡。后经查实，该试剂瓶中的液体是用以冲洗马桶的亚硝酸钠。,02:51,2013-2014II卫生法,4、违法的客体： 患者的生命权、健康权，医疗秩序,所谓“造成患者人身损害”是指，医疗机构及其医务人员在医疗活动中侵害患者身体，对患者的生命权、健康权所造成的损害。,人身损害程度是认定医疗事故等级的依据，被分为四级十二等，有详尽的法律规定。,02:51,2013-2014II卫生法,四、处理医疗事故的基本原则
27、、工作方法,（一）基本原则 公开、公平、公正、及时、便民（二）工作方法 坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。,02:51,2013-2014II卫生法,五、医疗事故的分级,根据对患者人身造成的损害程度,医疗事故分四级:一级:造成患者死亡、重度残疾的;二级:造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;三级:造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;四级:造成患者明显人身损害的其他后果的。具体分级标准由国务院卫生行政部门制定。,02:51,2013-2014II卫生法,第二节 医疗事故的预防和处置,一、预防 1、遵守医疗规范和职业道德的义务 医疗机构及
28、其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 2、培训和教育的义务 医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和医疗服务职业道德教育。,02:51,2013-2014II卫生法,3、服务质量监控 医疗机构应当设置医疗服务质量监控部门或者配备专(兼)职人员，具体负责监督本医疗机构的医务人员的医疗服务工作，检查医务人员执业情况，接受患者对医疗服务的投诉，向其提供咨询服务。,02:51,2013-2014II卫生法,4、告知义务知情同意权p199、201,医疗告知义务，是指医方对患
29、方进行医疗相关资讯披露、说明、解释的义务。,02:51,2013-2014II卫生法,案例思考,某一钢板断裂的患者在两家医院出院病历比较：,02:51,2013-2014II卫生法,说明,签署,告知,介绍,解释,征得同意,医疗机构管理条例-1994,医疗机构管理条例实施细则-1994,执业医师法-1998,医疗事故处理条例-2002,病历书写基本规范-2010,侵权责任法-2010,（1）医疗告知的主要法律依据,法律用语变化,医疗告知义务成为医疗服务的基本、常态义务,02:51,2013-2014II卫生法,医疗告知的主要法律依据,侵权责任法第55条： 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和
30、医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。,02:51,2013-2014II卫生法,口头告知，重点记录,（2）医疗告知的主要内容及方式,02:51,2013-2014II卫生法,缺陷：难以获得证据，诉讼中被动必要时对口头告知予以书面固定,口头告知注意事项,门诊病历记载 住院病历中的病程记录、护理记录等予以记载,02:51,2013-2014II卫生法,有一定危险性，可能产生不良后果；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险；临床实验性检查
31、和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的。,（2）医疗告知的主要内容及方式,02:51,2013-2014II卫生法,医疗行为特点决定风险客观存在患者本身体质、经济能力甚至亲属决策疾病自然发展转归现代医疗水平发展医务人员认知局限药物、血液制品、医用器械缺陷合法告知意味着无法避免的风险合理转移,重点解读1：医疗风险,案例观看：谁切了我的脾脏,02:51,2013-2014II卫生法,此检查存在医疗风险如肺损伤气胸、锁骨下动脉损伤等，术前未清楚告知患者家属并获取书面同意，一旦造成损害，医方过错。,案例,一先天性心脏病患儿作心脏直视手术，经锁骨下静脉置管进行中心静脉压检测和检查 指征非常明确（必须作
32、） 操作常规完善 操作者获准入并在操作中没有违规操作,02:51,2013-2014II卫生法,例：做男做女？9岁双性双胞胎定性术难倒父母 九年前一对双胎胞孩子降生，但是随着孩子一天天长大，两个孩子的外貌、习惯以及所表现的性格特征等，都与同龄儿童不一样。父母对两个孩子到底是男是女产生了不确定性，于是将两个小孩带到医院作系统性检测。医院的医学检测结果为，两个小孩体内存在XY、XX两种染色体，并且体内都存在双性器官，也就是说两个小孩俗称的是“阴阳人”，必须做手术才能重新确定两个小孩的性别。,02:51,2013-2014II卫生法,双方签订手术协议： 医院当即安排了手术日程，但院方认识到这是一起高
33、风险的手术，于是决定与孩子的父母签订一份手术协议：由于患者为未成年人，由父母确定其性取向为避免手术的失败或意外而可能产生的纠纷，免除院方责任，患者自愿承担手术风险。 面对这份协议，夫妻俩担心，现在两个小孩还未成年，对这些事情还不懂，如果现在将两个小孩定为男性或女性，将来孩子长大后，万一后悔，到时他们必定会非常痛苦，或者对父母产生怨恨。另一方面，该份协议中有医院免责的条款，如果在手术中出现手术失败等不良后果，这个责任谁负。家长的左右摇摆，导致手术一拖再拖。最终夫妇俩一咬牙，还是签下协议，尽快为孩子手术。为避免双方反悔，医院和他们一起找到了公证处，准备对这份协议进行公证。,02:51,2013-2
34、014II卫生法,公证处拒绝公证,公证处工作人员在看了这份协议后却认为，这份协议对手术方案、手术中可能遇到的风险等，都写得不清楚，存在双方地位以及权利义务上的不平等，因而拒绝对这份手术协议进行公证。 正是由于手术协议公证搁浅，两孩子的手术一直未实施。经过考虑再三，陈强夫妇决定，反正现在孩子体内存在的双性现象，对孩子生命暂时没什么威胁，等孩子有能力自主时，再自己确定自身性取向。,02:51,2013-2014II卫生法,医学专家：现在就是手术最佳时机。孩子的性别最好由医院经过医学检测来确定。而针对双性改单性的最佳手术时机，则是在患者的性心理成熟之前。因此十岁左右是最佳时机。希望患者及早到医院手术
35、。社会学家：应考虑孩子的成长经历。如果从小父母就把孩子当成女性来打扮和看待，可以尽量选择女性，但如果父母选择将孩子变为男性，在手术后，家长应该有意识的培养孩子的男性意识。公证处：孩子性别最好由医院确定。双性孩子属于疾病，最好由医院通过诊断确定双性孩子的性别更趋于男性还是女性，再从孩子的生理、心理等方面制定最有利于孩子的手术治疗方案，而决非由父母以监护人的身份，根据自己的好恶来决定孩子的性取向。律师说法：从孩子有利的角度去选择。根据民法通则第12条规定，不满10周岁的未成年人，是无民事行为能力人，由他的法定代理人，即由其父母来代理民事活动。作为监护人，应当是以有利于未成年人的生长发育为原则，进行
36、民事活动。在这个病例中，监护人还可以遵循医生的建议。,02:51,2013-2014II卫生法,定义： 医疗机构拟确定即将给患者实施的诊断、治疗和手术方案之外的其他方案。两害取其轻,重点解读2：替代医疗方案,（1）使患者信赖医师，配合诊疗行为,（2）有利于患者做出最佳选择,新,02:51,2013-2014II卫生法,案例,中华医学会心血管分会制定的急性心肌梗死诊断和治疗指南规定，心梗患者的再灌注治疗有融栓、介入和硝酸甘油三种治疗方案，虽然各有适应症，但应当认为这三种治疗方法互为替代或互为互补。 例如：对于急性心梗患者，一旦确诊，应当立即告知患者相关的医疗方案并告知与已制定的医疗方案相对应的替
37、代治疗方案，而非等到一种方案治疗失败后再告知还有另一种替代医疗方案，让患方选择。,02:51,2013-2014II卫生法,书面告知并征得书面同意,（2）医疗告知的主要内容及方式,02:51,2013-2014II卫生法,告知文书不能代替口头交代与解释，签字不能代替患者的知情,书面告知注意事项,医院有条件应当设立专门的谈话室 医疗告知程序（正式、严肃）,02:51,2013-2014II卫生法,北京大学人民医院医疗知情同意书汇编,麻醉知情同意书 麻醉潜在风险和对策(一)麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。如果发生紧急情况，医师无法或来不及征得本人或家属意见时，授权麻醉医师按照医学常规予以
38、紧急处理和全力救治。如果所选麻醉方法不能满足手术的需要，授权麻醉医师根据具体情况改变麻醉方式以便顺利完成手术治疗。(二)我理解麻醉存在以下(但不限于)风险：1.与原发病或并存疾病相关：脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。2.与药物相关:过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，循环骤停，器官功能损害或衰竭，精神异常患者知情选择麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预
39、定的麻醉方式做出调整。我理解在我的麻醉期间需要多位医生共同进行。我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。患者签名 签名日期 年 月 日,02:51,2013-2014II卫生法,摄像机前谈风险 风险高、疗效不确定的大型、新型手术 律师见证、光盘存档 效果显著，患方对不良后果承受能力增强,创新-协和医院：手术风险见证制度,02:51,2013-2014II卫生法,思考案例：产妇大出血医院无存血致死，医院未提前告知,2011年8月8日下午 ，产妇王某到乌鲁木齐市头屯河区中心医院住院待产。8月9日凌晨1时，医生告知，产妇的心电图出现问题，自然分娩有危险，必须马上进行剖腹产手术，家属签字同意。孩子出生后，
40、清晨6时左右，医生告诉家属“产妇大出血，可医院没有备血，血站也没有，需要立刻转院到有血的医院”。7时25分，救护车抵达新疆医科大学第一附属医院。经过一个多小时的紧急抢救，产妇死亡。在新疆医科大学第一附属医院出示的“入院情况及抢救经过”书上有这样的记录：“患者王某于8月9日在外院行剖腹产手术，手术指征不详，转院大夫诉，患者术中出血多，估计3500ml，因无血源转入该院抢救，入院时，患者已无生命体征。” 据了解，产妇是A型血。家属质问医院为何没有存血，为何没有提前向家属告知没有存血的情况，院方尚没有正面回答，只是说“就医疗事故，我们会依据上级卫生部门调查的结果，医院应当承担的责任，我们会承担。”,
41、图为丈夫守在出生两天的宝宝床前,02:51,2013-2014II卫生法,医疗纠纷处理法律制度,第一节 概述第二节 医疗事故的预防和处置第三节 医疗事故的鉴定第四节 医疗纠纷的解决途径第五节 医疗事故的法律责任,02:51,2013-2014II卫生法,医疗纠纷处理法律制度,第一节 概述第二节 医疗事故的预防和处置第三节 医疗事故的鉴定第四节 医疗纠纷的解决途径第五节 医疗事故的法律责任,一、预防1、遵守医疗规范和职业道德；2、培训和教育义务；3、服务质量监控；4、告知义务；5、制定预案义务；6、病历的书写、保管与复制；7、保护患者隐私。,02:51,2013-2014II卫生法,5、制定预案
42、的义务 医疗机构应当制定防范、处理医疗事故的预案，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。例：预案,02:51,2013-2014II卫生法,6、病历的书写、保管与复制,侵权责任法相关规定 第61条：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,02:51,2013-2014II卫生法,医疗事故处理条例相关规定,患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病
43、理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 医疗机构应按国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。,02:51,2013-2014II卫生法,例1 2007年9月13日 刘某，男，55岁，退休 主诉：发热四天，打嗝3天 现病史：患者四天前开始发热，体温最高39.50C，伴咳嗽咯少量白痰，3日间断打嗝，伴间断心慌 体格检查：T370C Bp 90/60mmHg P90/分 ,R 30次/分 口唇紫绀，心（-），左下肺可闻及湿啰音，右肺呼吸音低 初步诊断： 发热原因待查 右下
44、肺炎？ I型呼吸衰竭 II型糖尿病 处理：拜复乐抗炎，沐舒坦化痰，肝酶高暂予保肝对症； 吸氧,02:51,2013-2014II卫生法,02:51,2013-2014II卫生法,抢救时有两名护士因记录较乱，两名护士分别誊写了两页护理记录；病历中存在医护人员代签名现象。 法院委托鉴定机构进行鉴定，鉴定机构回函：我会收到该医疗事故鉴定，在鉴定中患方代理人指出“被告医院伪造篡改病历136处，伪造签名多处；护理记录单全部重新誊写。”经本办公室研究认为，病历原件是医疗事故技术鉴定的重要依据，鉴于患方对病历的真实性不认可，目前本病例无法按程序继续进行。 最后法院判决赔偿六十四万元。,严禁涂改、伪造、隐匿、
45、销毁或者抢夺病历资料。,02:51,2013-2014II卫生法,例2：案例观看： 一份修改了183处的病历,02:51,2013-2014II卫生法,例3：搞笑病历,1、一病程写到：今天天气暖洋洋，我随主任去查房，主任问病人怎么样，病人说好，主任笑了，病人也笑了2、一实习生病程中描述：.患者稍显苍老的头上缀着点点银丝. 3、*年*月*日*AM 今天病人一般状况良好，*主任医师查看病人，“哼”了一声就走了 4、目前诊断明确，但是鉴于手术和后续支持治疗费用不菲，这对患者家庭的经济实力提出了严峻的挑战。5、 X X 患者神志清,精神好,能吃能喝，切口长势喜人。6、一位同学病程：*主任查房意见：“只
46、能死马当活马医了。” 7、刚上临床的同学写的: 初步诊断：黄疸待查，病毒性肝炎可能 . 追问病史， 她说她以前是大山羊，她丈夫是小山羊，他们家不是大山羊就是小山羊. 8、一日，主任查过一病人后主持大家讨论，“这个病人要是能治好，那太阳就要从西边出来了！” 9、一实习生病程记录:病人今天想喝面条,喝了一碗又一碗.10、一位实习生的入院病程（适值夏天因为患者告诉她，一段时间不爱吃饭，只喝啤酒） ： 患者一度以啤酒为生,02:51,2013-2014II卫生法,病历书写基本规范2010年3月1日起施行,1、病历书写及修改第四条：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水
47、的圆珠笔。第六条：病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,02:51,2013-2014II卫生法,2、病历签字 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,
