1、血糖波动与糖尿病慢性并发症,马晓伟北京大学第一医院 内分泌科,200906,张斌, 向红丁, 等. 中国医学科学院学报. 2002;24(5):452-456.,糖尿病患者血管并发症的发病率高,3426 T2DM,UKPDS：2型糖尿病微血管病变的发病率,Davidson JA. Treatment of the patient with diabetes: importance of maintaining target HbA1c. Current Medical Research and Opinion. 2004;20(12):1919-1927.,DCCT:HbA1c与微血管并发症发
2、生危险,Endocrinol Metab Clin. 1996; 25: 243-254,常规治疗和强化胰岛素治疗患者的视网膜病变风险,The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the diabetes control and complications trial. Diabetes 1995; 44: 968-983.,2.5倍,相同HbA1c 血管并发症风险不同；HbA1c达标，血管并发症风险仍然存在。？,DCCT研究
3、的启示,血糖波动(Glucose Variability),曾为“血糖漂移”(Glucose Excursion or Glucose Fluctuation)决定总的血糖控制水平 bA1c与糖尿病并发症的风险相关是独立的心血管风险因素,Abbatecola AM, Paolisso G Plasma glucose excursions in older persons with Type 2 diabetes mellitus. J Endocrinol Invest. 2005;28(11 Suppl Proceedings):105-7.,血糖波动有害,正常人:正常的血糖调节机制， 血
4、糖波动幅度较小， 不会对人体产生损害。 糖尿病患者: 血糖调节机制受损， 血糖波动明显加大， 对人体产生严重损害。,空腹血糖升高 餐后血糖升高 血糖波动,2型糖尿病血糖代谢紊乱,血糖波动血管并发症的危险因素,基础研究的证据临床研究的证据,基础研究的证据,间断性高葡萄糖浓度对体外培养细胞的影响,Risso A, et al. Intermittent high glucose enhances apoptosis in human umbilical vein endothelial cells in culture. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001; 28
5、1: E924-E930.,人类脐静脉内皮细胞,结论：血糖波动的毒性作用大于稳定的高血糖状态,Risso A, et al. Intermittent high glucose enhances apoptosis in human umbilical vein endothelial cells in culture. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001; 281: E924-E930.,急性/慢性高血糖,AGEs,DAG,氧化应激,PKC-激活,血管内皮损伤,AGEs：终末糖基化产物；DAG：二酯酰甘油,二脂酰甘油,“研究发现提示：血糖波动对肾小管间质的毒
6、性作用大于稳定的高血糖状态”,Jones SC, et al. Intermittent high glucose enhances cell growth and collagen synthesis in cultured human tubulointerstitial cells. Diabetologia 1999; 42:1113-1119.,血糖波动对肾脏的影响,转化生长因子-(%),血小板衍生生长因子-(%),人肾小管间质细胞,临床研究的证据,血糖波动程度与糖尿病患者生存率,Muggeo M. Long-term instability of fasting plasma gl
7、ucose predicts mortality in elderly NIDDM patients: the Verona Diabetes Study. Diabetologia. 1995;38:672-679.,Egi M, et al. Variability of Blood Glucose Concentration and Short-term Mortality in Critically Ill Patients. Anesthesiology 2006; 105: 244-252.,7049名重症患者 168,337个血糖值 回顾性研究 多中心研究,血糖波动与短期死亡率的
8、关系,澳大利亚,血糖波动和死亡率成正相关,Fig. (A and B) Relation between blood glucose control and intensive care unit (ICU) and hospital mortality in the total cohort.,Egi M, et al. Variability of Blood Glucose Concentration and Short-term Mortality in Critically Ill Patients. Anesthesiology 2006; 105: 244-252.,血糖-标准差
9、,血糖-平均值,血糖波动:ICU死亡率和住院死亡率的一个显著、独立的预测因子对ICU死亡率的预测价值高于平均血糖值,Egi M, et al. Variability of Blood Glucose Concentration and Short-term Mortality in Critically Ill Patients. Anesthesiology 2006; 105: 244-252.,研究结论,小结,血糖波动对住院病人死亡率和生存率的预测价值高于平均血糖。引起血管并发症的3个危险因素 遗传因素 HbA1c 血糖波动,血糖波动的评估指标, 血糖标准差（SDBG） 空腹血糖变异系
10、数（CV-FPG） 血糖波动平均幅度（MAGE） 最大血糖波动幅度 （LAGE） 血糖频数分布 M值 （Schilichtkrulls M-value) Hypo指数 （LBMI） 日平均风险范围（ADRR） （Average Daily Risk Range),SMBG/CGMS /管理软件下载,糖尿病患者24小时血糖波动情况,DCCT: HbA1c与平均血糖(MPG),Rohfling. Defining the Relationship Between Plasma Glucose and HbA1c. Diabetes Care. 2002;25(2):275-278.,平均血糖水平(
11、mmol/L),HbA1c(%),平均血糖(MPG)与HbA1c,MPG (mmol/L) = 1.98 * HbA1c 4.29,Rohfling CL. Defining the Relationship Between Plasma Glucose and HbA1c. Diabetes Care. 2002;25(2):275-278.,(From DCCT),根据平均血糖可以评估HbA1c水平,2: 1的换算规则,Rohfling CL. Defining the Relationship Between Plasma Glucose and HbA1c. Diabetes Care
12、. 2002;25(2):275-278.ADA Position Statement Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 28:S4-S36, 2005.,MPG HbA1c7.5 mmol/L 6% +2 +1,A：平均血糖6.6mmol/L,B：平均血糖6.7mmol/L,Derr R. Is HbA1c affected by glycemic instability? Diabetes Care. 2003;26(10):2728-2733.,平均血糖相同血糖波动不同,血糖标准差（SD)反映血糖波动,SD: 1.1
13、mmol/L,SD: 3.4mmol/L,Derr R. Is HbA1c affected by glycemic instability? Diabetes Care. 2003;26(10):2728-2733.,HbA1c与血糖波动无关,SD,HbA1c,应用标准差（SD）评估血糖波动,评价血糖波动程度可评定总体和特定时间的SD 通过多点血糖谱获得足够的数据点,Hirsch IB. Glycemic Variability: Its Not Just About A1C Anymore! Diabetes technology 7, 780-783.,ADA与IDF的血糖控制标准,Hb
14、A1c 7% 个体病人尽可能接近6餐前血糖 90130 mg/dl (5.07.2 mmol/l)餐后血糖 180 mg/dl (10.0 mmol/l)SDBG？,ADA,HbA1c 6.5%餐前血糖 110 mg/dl (6.0 mmol/l)餐后血糖 145 mg/dl (8.0 mmol/l)SDBG？,IDF,血糖波动幅度是否将成为血糖控制标准之一？,正常人SDBG范围,周健, 等. 动态血糖参数正常参考值的建立及临床应用. 中华内科杂志. 2007;46(3):189-192.,确定SDBG的目标,理想的 SDBG：SDBG 3 MBG, 在1型糖尿病患者中较难做到,SDBG 2
15、MBG,Hirsch IB. Glycemic Variability: Its Not Just About A1C Anymore! Diabetes technology 7, 780-783.,计算SDBG的注意事项,需要足够的血糖数据平均值过高或过低的情况下： SDBG 2 MBG的法则不适用,Hirsch IB. Glycemic Variability: Its Not Just About A1C Anymore! Diabetes technology 7, 780-783.,如何简单方便地计算SDBG?,通过血糖数据管理软件对数据进行下载和分析!,Hirsch IB, et
16、 al. Glycemic variability: Its not just about A1c anymore! Diabetes Technology 2005; 7: 780-783.,强生公司OTDMS软件评估血糖波动(GV),现在医生可利用血糖仪下载数据来量化GV或应用医院的病人血糖管理软件来计算GV,SDBG 2 MBG,SDBG 2 MBG,控制一般,SDBG 3 MBG,SDBG 2 MBG,SDBG 3 MBG,控制理想！,问题哪位患者有更高的血糖波动幅度?,王XX: HbA1c = 6.5%; 持续胰岛素皮下输注：应用胰岛素aspart,陈XX: HbA1c = 6.5%
17、; 使用甘精胰岛素和餐前胰岛素lispro,SDBG = 2.8,SDBG = 3.5,mmol/L,mmol/L,评价血糖波动幅度的指标,微血管并发症的独立危险因素 血糖波动 HbA1c评价血糖波动幅度的可能综合指数：,A1c SDBG / 100,Hirsch IB. Glycemic Variability: Its Not Just About A1C Anymore! Diabetes technology 7, 780-783.,血糖波动平均幅度(MAGE),MAGE: Mean Amplitude of Glycemic Excursions24h内血糖波动幅度大于1个SD的血糖
18、波动幅度的平均值餐后血糖波动幅度(PPGE):（ Postprandial Glycemic Excursions ）餐后2h血糖与相应餐前即刻血糖的差值,MAGE与全天7点血糖谱,MAGE与三餐PPGE（餐前和餐后血糖的差值）及凌晨3:00血糖呈显著正相关。 MAGE与全天7点血糖谱相关！,周健, 等. 2型糖尿病全天血糖水平与糖化血红蛋白血糖漂移幅度的相关性分析. 中国实用内科杂志. 2006;26(10):763-766.,在2型糖尿病，MAGE与氧化应激有关在1型糖尿病，二者不相关（？）,日平均风险范围（ADRR）,Evaluation of a New Measure of Bloo
19、d Glucose Variability in DiabetesKOVATCHEV BP,OTTO E, COX D, et al. Diabetes Care 29:24332438, 2006, 根据SMBG数据电算： 1430d/m, 3 readings预测性最好：低血糖和高血糖发生风险同样适用1或2型糖尿病,MPG: A B C; SD: BC/A=1.8; ADRR： C/B=2.7 B/A=3.1,事件(随后3月内） a低血糖22.2A 0B 3a 7bC 6a 0b,SD: 高血糖风险 低血糖不敏感,ADRR预测价值,控制血糖波动策略,血糖波动的原因,胰岛素缺乏 肝糖输出，肌
20、肉等糖摄取热量摄入(特别是碳水化合物) 药物：如餐前胰岛素注射延迟 (或忘记注射)低血糖,SMBG全球共识,monitoring of blood glucose preferably should be oriented toward fasting or postprandial values according to the level of glycemic control.应根据血糖的控制情况，决定在血糖监测方案中，以空腹或餐后血糖何种指标为优先监测指标。,Renard E. The American Journal of Medcine. 2005; 118 (9A): 12S-1
21、9S.,Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 2003;26: 881-885.,餐后血糖和空腹血糖对2型糖尿病患者HbA1C的贡献率,控制高血糖（FBG & PBG）,当血糖控制不良时（A1c在9-10%），根据空腹血糖调整药物剂量；当血糖控制改进后（ A1c在8-9%）
22、，根据午餐前、晚餐前和睡前的血糖水平调整药物剂量；当餐前血糖达标后（A1c在7-8%或更低），但是A1c水平尚不理想时，根据餐后血糖调整药物剂量。,Schrot RJ. Targeting Plasma Glucose: Preprandial Versus Postprandial. Clinical Diabetes. 2004;22: 169-172.,减少低血糖,UKPDS患者按剂量进行胰岛素治疗，每年发生一次或以上的低血糖事件的比例是2.3%;DCCT65%的1型糖尿病患者经历了严重的低血糖事件。,UKPDS 33. Lancet. 1998;352: 837-853.New Eng
23、lan Journal of Medcine. 1993;329:977-986.,在血糖控制过程中低血糖事件逐渐增加,Yki-Jarvinen H, et al.Diabetologia 49:442-451,2006 .,研究开始前,0-12周,13-24周,25-36周,减少空腹血糖的波动性,经历低血糖的病人比例(%),经历低血糖的次数/病人年,Riddle MC, et al. Diabetes Care 26:3080-3086, 2003.,长效胰岛素或新型胰岛素促泌剂等： 控制空腹高血糖，避免低血糖。注意：低血糖事件较多发生在夜间和凌晨，其次为11:0012:00和17:0018
24、:00左右 。,减少餐后血糖的波动性,非磺酰脲类胰岛素促泌剂 如瑞格列奈与格列本脲对照研究 HbA1c相似 餐后血糖下降显著 颈动脉内中膜厚度显著下降 - 葡萄糖苷酶抑制 STOP-NIDDM IGT 心梗91%超短效胰岛素优于短效胰岛素,避免低血糖发生,HbA1c控制良好的病人重视预防低血糖的发生在使用胰岛素和促胰岛素分泌剂时，高度关注低血糖易发时间在严格血糖控制中，密切关注患者的行为：定时监测血糖，尤其是在容易发生低血糖的时间避免餐前胰岛素注射延迟（或忘记注射）避免不定时进餐改进胰岛素输注方式: 胰岛素泵血糖控制良好，低血糖发生低，显著降低血糖波动性。,Hypoglycemia in st
25、able, insulin-treated veterans with type 2 diabetes: a prospective study of 1662 episodes.Diabetes Complications. 2005 Jan-Feb;19(1):10-7.,v,在病情稳定的胰岛素使用者中，低血糖的日分布,BIAsp70/30患者低血糖事件多于Glargine,Raskin P, et al. Diabetes Care 28:260-265, 2005.,其中大多数低血糖事件为不严重的低血糖事件，BIAsp70/30组中43%的患者曾经历低血糖，Glargine组中16%的
26、患者曾经历低血糖。提示应用70/30预混胰岛素的患者应该增加血糖监测。,低血糖例数/病人年,P0.05,小结,2型糖尿病的糖代谢紊乱包括：空腹高血糖、餐后高血糖和血糖波动血糖波动是糖尿病慢性血管并发症的独立危险因素。HbA1c达标与平均血糖相关，不反映血糖波动。,1 The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the diabetes control and complications trial. Diabetes 1995; 44: 968-983.,小结,评价血糖波动要根据多次血糖测定值(SMBG/CGMS)，单次测定不能反映。多种评价血糖波动的指标中，SD简单易行，对高血糖的预测敏感。ADRR是血糖波动测定的敏感指标。临床上积极地控制血糖波动，有效地降低糖尿病并发症。,
