1、,南充市中心医院内分泌科 何明海,2017年ATA指南妊娠期及产后甲状腺疾病的诊断和管理,主要内容,一、甲状腺功能检测和妊娠二、碘营养状态三、甲状腺自身抗体和妊娠并发症四、甲状腺疾病对不孕和辅助生殖的影响五、妊娠期甲减六、妊娠期甲状腺毒症七、妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌八、胎儿和新生儿注意事项九、甲状腺疾病和哺乳十、产后甲状腺炎（PPT）十一、妊娠前或妊娠期甲状腺功能障碍的筛查,妊娠期甲状腺功能检测,推荐要点,证据等级,如果可行，应通过评估当地人口数据建立妊娠三期特异的血清促甲状腺激素（TSH）参考范围。制定参考范围时应选择符合下列条件的孕妇：无甲状腺疾病，具有最佳的碘摄入量，甲状腺过氧化物酶抗
2、体（TPOAb）阴性血清游离甲状腺素（FT4）的准确度受妊娠期影响，操作者不同，得出的数值也不同。如果受测者是妊娠妇女，应使用特定的检测方法和妊娠特异参考范围妊娠晚期估计激素浓度的高度可信的方法是测量总T4（使用妊娠特异参考范围）代替测量FT4。也可通过计算游离甲状腺激素指数来准确估计FT4的浓度,强推荐，中等质量证据,强推荐，中等质量证据,强推荐，中等质量证据,碘营养状态,推荐要点,尿碘中位数可用于评估人群碘状态，但是单次尿碘或24小时尿碘浓度不能有效反应个体的碘营养状态所有孕妇每天应保证约250g的碘摄入量。根据地域制定摄取策略以保证每天250g的碘摄入量在大多数地区，计划妊娠或已妊娠的妇
3、女，除正常饮食外，每日应额外口服含有150g碘的碘化钾制剂。最好在计划妊娠前3个月开始补充,证据等级,强推荐，高质量证据,强推荐，高质量证据,强推荐，中等质量证据,碘营养状态,推荐要点,证据等级,在无法获得加碘盐和碘补充剂等资源贫乏的国家和地区，妊娠和育龄妇女可使用年剂量400mg的碘化油作为暂时性保护。有其他选择的地区不可将此作为长期策略正在接受甲状腺功能亢进症（甲亢）治疗或正在服用左旋甲状腺素（LT4）的孕妇不需要补碘,弱推荐，中等质量证据,弱推荐，低质量证据,碘营养状态,推荐要点,证据等级,除了准备接受毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）手术治疗的患者，应避免在妊娠期使用过量的碘。对于会
4、导致高碘暴露的药物处方或诊断检测，临床医生应仔细权衡其风险和益处妊娠期应避免持续性的每日碘摄入和膳食碘补充超过500g，因为有可能出现胎儿甲状腺功能障碍,强推荐，中等质量证据,强推荐，中等质量证据,甲状腺自身抗体和妊娠期并发症,推荐要点,证据等级,甲状腺功能正常，但是TPO或甲状腺球蛋白（Tg）抗体阳性的孕妇应在确认怀孕时测量血清TSH浓度，整个妊娠中期每4周测量一次不推荐TPOAb阳性妇女在妊娠期间进行硒补充治疗对于有复发性流产史、甲状腺功能正常的女性，不推荐使用静脉注射免疫球蛋白治疗,强推荐，高质量证据,弱推荐，低质量证据,弱推荐，中等质量证据,甲状腺自身抗体和妊娠期并发症,推荐要点,证据
5、等级,对于TPOAb阳性、甲状腺功能正常的初次妊娠妇女，没有充足的证据能确定左旋甲状腺素治疗是否可以降低流产风险。然而，对于TPOAb阳性、甲状腺功能正常的有流产史的女性，通过益处与风险比较，可考虑给予左旋甲状腺素治疗。如果考虑使用，25-50ug是典型的起始治疗剂量对于甲状腺功能正常，甲状腺自身抗体阳性的孕妇，没有充足的证据推荐或不推荐使用左旋甲状腺素治疗以预防早产,弱推荐，低质量证据,无建议，证据不充分,甲状腺疾病对不孕和辅助生殖的影响,推荐要点,证据等级,对所有来诊治的不孕妇女，推荐进行血清TSH检查对于想要怀孕的临床甲状腺功能减退症（甲减）女性，推荐使用左旋甲状腺素治疗对于患有亚临床甲
6、减，甲状腺自身抗体阴性的想要自然受孕（不接受辅助生殖技术（ART）的妇女，没有充足的证据可以确定左旋甲状腺素治疗是否可以改善生育能力。但是，成功妊娠后可以考虑给予左旋甲状腺素治疗以预防甲减进展。此外，低剂量左旋甲状腺素（每日25-50ug）治疗的风险最低,弱推荐，中等质量证据,强推荐，中等质量证据,弱推荐，低质量证据,甲状腺自身抗体和妊娠期并发症,推荐要点,证据等级,对于非妊娠，甲状腺功能正常，甲状腺自身抗体阳性的计划自然受孕（不接受ART）的妇女，没有充足的证据证明左旋甲状腺素治疗可以改善其生育能力。因此，在这种情况下是否使用左旋甲状腺素治疗不能做出推荐接受体外受精（IVF）或卵泡浆内单精子
7、注射（ICSI）的亚临床甲减妇女应使用左旋甲状腺素治疗。治疗目标是使TSH浓度2.5mU/L的妊娠妇女，应评估其TPO抗体状态,强推荐，中等质量的证据,妊娠期甲减,推荐要点,证据等级,妊娠期亚临床甲减应采取如下措施： 1.推荐以下人群使用左旋甲状腺素治疗： - TPO抗体阳性的孕妇，TSH浓度大于妊娠特异性参考范围上限 - TPO抗体阴性的孕妇，TSH浓度大于10.0mU/L 2.以下人群可考虑使用左旋甲状腺素治疗： - TPO抗体阳性的孕妇，TSH浓度2.5mU/L并低于妊娠特定参考范围的上限 - TPO抗体阴性的孕妇，TSH浓度大于妊娠特异性参照范围且低于10.0mU/L 3.不推荐以下人
8、群使用左旋甲状腺素治疗： - TPO抗体阴性的孕妇，TSH浓度正常（TSH在妊娠特异性参考范围内，或无参考范围时3x参考范围以上），即使母体在行甲状腺切除术后甲状腺功能正常，也应该在整个妊娠期仔细监测胎儿以关注是否发生胎儿甲亢的可能,强推荐，高质量证据,强推荐，高质量证据,妊娠期甲状腺毒症,推荐要点,证据等级,本指南同意美国妇产科医师学会的产科实践共识指南（2015年修订）的下列几条声明： 1.不管在妊娠的那个阶段，妊娠妇女都不应该被排除在手术指征外 2.择期手术应推迟到分娩后进行 3.如果可以，非紧急手术应在最不可能出现早产和自然流产的妊娠中期进行Graves病患者接受紧急的非甲状腺手术时，
9、如果患者ATD控制良好，不需做其他准备。如果需要，可以使用受体阻断剂,强推荐，中等质量证据,妊娠期甲状腺毒症,推荐要点,证据等级,如果患者有Graves病消融治疗史（放射性碘或手术），推荐在妊娠早期进行甲状腺功能检测的同时测定母体血清TRAb如果妊娠早期母体TRAb浓度升高，应在妊娠的第18-22周进行重复测试如果妊娠早期母体TRAb浓度检测不到或较低，无需进行进一步的TRAb测试,强推荐，中等质量证据,强推荐，中等质量证据,弱推荐，中等质量证据,妊娠期甲状腺毒症,推荐要点,证据等级,如果患者在确诊妊娠时正在服用ATD治疗Graves甲亢，推荐测定母体血清TRAb如果患者需要在孕中期服用ATD
10、治疗Graves病，推荐在妊娠的第18-22周重复测定TRAb如果在妊娠的第18-22周检测到TRAb升高，或者孕妇在妊娠晚期服用ATD，应在妊娠晚期（第30-34周）再次进行TRAb测试以评估是否需要进行新生儿和产后监测,弱推荐，中等质量证据,弱推荐，中等质量证据,强推荐，高质量证据,妊娠期甲状腺毒症,推荐要点,证据等级,对于妊娠后期甲亢失控的妇女，以及妊娠任何时期检测发现TRAb水平偏高（大于正常上限3x）的妇女，应进行胎儿监测。推荐患者咨询经验丰富的产科医生或孕妇-胎儿医学专家。监测包括超声评估胎儿心率、生长情况、羊水体积以及是否存在胎儿甲状腺肿脐带穿刺术应在罕见的情况下使用，并在适当的
11、环境中进行。在妇女服用抗甲状腺药物后，胎儿检测到甲状腺肿的情况下，可以使用脐带穿刺术以确定胎儿是否存在甲亢或甲减,强推荐，中等质量证据,弱推荐，低质量证据,妊娠期甲状腺毒症,推荐要点,证据等级,对于由自主功能性结节诱发的甲亢，如果给予ATD治疗，应在妊娠后半期仔细监测胎儿是否存在甲状腺肿和甲减的迹象。给予低剂量的ATD治疗以控制母体的FT4或TT4浓度处于或者适度高于参考范围,强推荐，低质量证据,妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌,推荐要点,证据等级,对于在妊娠期抑制血清TSH水平持续超过16周的妇女，对于临床相关的甲状腺结节可以推迟到产后进行细针穿刺细胞学检查（FNA）。如果产后血清TSH仍然抑制，
12、且未进行母乳喂养，可以进行放射性核素扫描以评估结节功能。对患有甲状腺结节的妊娠妇女检测降钙素的功效是未知的。对于患有甲状腺结节的妊娠妇女是否应该常规测量血清降钙素，指南无法做出推荐,强推荐，低质量证据,无推荐，证据不充分,妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌,推荐要点,证据等级,TSH水平未降低的妊娠妇女，若新检测到甲状腺结节，通常推荐进行结节FNA。应基于结节的超声特征来确定哪些结节需要行FNA。无论是在妊娠期间还是产后早期进行，FNA的时机可能受到癌症风险评估或患者意愿的影响妊娠期不应进行放射性核素显像或放射性碘吸收测定妊娠妇女，若甲状腺结节呈细胞学良性，妊娠期间不需要特殊的监测策略，可根据“201
13、5 ATA成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌管理指南”进行管理,强推荐，中等质量证据,强推荐，中等质量证据,强推荐，中等质量证据,妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌,推荐要点,证据等级,妊娠妇女，若甲状腺结节细胞学检查不能确诊（AUS/FLUS，SFN或SUSP），在未发现细胞学恶性淋巴结或其他转移性疾病迹象的情况下，妊娠期间无需进行常规手术在妊娠期间，如果甲状腺结节细胞学检查不能确诊的情况下怀疑存在临床侵袭行为，可以考虑手术治疗不推荐在妊娠期间使用分子检测评估细胞学不确定结节,强推荐，中等质量证据,弱推荐，低质量证据,强推荐，低质量证据,妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌,推荐要点,证据等级,妊娠早期应该使用超
14、声检查检测甲状腺乳头状癌（PTC）。如果PTC在妊娠24-26周之前大幅度增长，或者细胞学检查发现存在恶性淋巴结，则应考虑在妊娠期间进行手术。然而，如果疾病在妊娠中期仍然保持稳定，或者是在妊娠后半期才确诊的情况下，可以将手术推迟到分娩后对于新诊断为髓样癌或未分化癌的妇女，妊娠对其的影响是未知的。然而，治疗延迟可能会产生不利影响。因此，在评估所有临床因素后，应该强烈考虑手术妊娠合并甲状腺癌的患者，TSH的治疗目标应与孕前相同。大约每4周检测一次TSH水平直到妊娠16-20周，在妊娠26-32周时至少检测一次,弱推荐，低质量证据,强推荐，低质量证据,强推荐，中等质量证据,妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌
15、,推荐要点,证据等级,接受治疗性放射性碘（131I）治疗后的妇女应推迟6个月再妊娠。有分化型甲状腺癌治疗史的妊娠妇女，孕前检测不到血清甲状腺球蛋白水平（在没有Tg自身抗体的情况下），则归类为没有疾病生化或结构学的证据，妊娠期间不需要进行超声和甲状腺球蛋白监测诊断为分化型甲状腺癌的妊娠妇女且对生化或结构学的治疗响应不佳，或已知有活动性复发或残留疾病的患者，应在妊娠期间进行超声和甲状腺球蛋白监测诊断为甲状腺微小乳头状癌（PTMC）且正在积极监测的妊娠妇女，应在每个孕期进行母体甲状腺超声监测,强推荐，低质量证据,强推荐，中等质量证据,强推荐，中等质量证据,弱推荐，低质量证据,胎儿和新生儿注意事项,推
16、荐要点,证据等级,对于有以下病史的孕产妇：甲状腺疾病史，妊娠期使用抗甲状腺药物（PTU，MMI）治疗，或妊娠期母体甲状腺功能异常或妊娠期出现TRAb异常，应告知新生儿科或儿科医生孕产妇和胎儿甲状腺疾病的严重程度可以决定沟通的时机。妊娠期间严重，进行性或复杂的甲状腺疾病，需要在出生前与新生儿医生或儿科医生沟通，并考虑咨询儿科内分泌专家。大多数其他疾病的最佳沟通时间是分娩后不久沟通所有的新生儿应进行血斑分析筛查甲减，通常在出生后2-4天进行,强推荐，中等质量证据,强推荐，中等质量证据,强推荐，高质量证据,甲状腺疾病对哺乳的影响,推荐要点,证据等级,由于甲减会对妊娠妇女的哺乳产生不利影响，因此没有其
17、他特定原因造成的乳汁缺乏的情况下，应测量TSH以评估是否存在甲状腺功能障碍亚临床和临床甲减会对乳汁的产生和分泌存在不利影响，想要母乳喂养的哺乳期妇女应对其进行治疗妊娠期甲亢对泌乳的影响尚不清楚。因此，对于是否应通过治疗母体甲亢来改善哺乳，目前尚无推荐,强推荐，中等质量证据,弱推荐，低质量证据,无建议，证据不足,甲状腺疾病对哺乳的影响,推荐要点,证据等级,131I禁止在哺乳期使用。如果需要，推荐在储存母乳的情况下使用123I，但是恢复母乳喂养前3-4天应丢弃母乳。类似地，使用Tc-99m高锝酸盐时应储存母乳，检测当天应丢弃母乳除了针对改善哺乳的治疗决定外，哺乳期妇女甲亢的治疗方案应遵循非哺乳期妇
18、女当哺乳期妇女需要服用抗甲状腺药物时，可以使用MMI（最大剂量为20mg/天）和PTU（最大剂量为450mg/天）。少量PTU和MMI可转移到母乳中，应始终使用最低有效量的MMI/CM或PTU,强推荐，中等质量证据,强推荐，低质量证据,强推荐，中等质量证据,甲状腺疾病对哺乳的影响,推荐要点,证据等级,服用抗甲状腺药物治疗的女性，若采用母乳喂养，应在常规的儿科健康评估时，进行适当的生长和发育监测。不推荐常规评估检查儿童血清甲状腺功能所有的哺乳期妇女每日膳食碘的摄取量约为250ug母乳喂养的妇女应该每日口服包含150ug碘的补充剂以补充他们的饮食。补碘形式以碘化钾为宜（或含相同剂量碘的复合维生素）
19、，因为海带和其他形式的海藻不能提供每日碘补充得需要,弱推荐，中等质量证据,强推荐，高质量证据,强推荐，中等质量证据,甲状腺疾病对哺乳的影响,推荐要点,证据等级,未实行全民食盐加碘且无法实行每日补碘的严重碘缺乏地区，哺乳期妇女应在分娩后不久口服含400mg碘的碘化油因为担心潜在的问题诱发小儿甲状腺功能减退，处于哺乳期的妇女应该避免每天持续碘摄入超过500-1100ug,强推荐，高质量证据,强推荐，中等质量证据,产后甲状腺炎（PPT）,推荐要点,证据等级,所有的抑郁症患者，包括产后抑郁症患者，应筛查甲状腺功能异常PPT的甲状腺毒症期，有相应症状的妇女可以使用受体阻滞剂治疗。哺乳期妇女可使用安全的受
20、体阻滞剂，如普萘洛尔或美托洛尔，治疗方案应选择以尽可能低的剂量来缓解症状。治疗通常需要持续几个星期PPT的甲状腺毒症期不推荐使用抗甲状腺药物治疗,强推荐，低质量证据,强推荐，中等质量证据,强推荐，高质量证据,产后甲状腺炎（PPT）,推荐要点,证据等级,PPT的甲状腺毒症期缓解后，应在大约4-8周（或如果出现新症状）时测量血清TSH以筛查甲减期对于由PPT诱发症状性甲减的妇女，应考虑使用左旋甲状腺素治疗。如果没有开始治疗，应每4-8周重复检测TSH水平，直到甲状腺功能恢复正常。备孕或处于哺乳期的甲减妇女也应该开始左旋甲状腺素治疗如果开始使用左旋甲状腺素治疗PPT，应该在12个月后再停药。备孕或妊
21、娠期妇女，不应该逐渐减少左旋甲状腺素的剂量,强推荐，高质量证据,弱推荐，中等质量证据,弱推荐，低质量证据,产后甲状腺炎（PPT）,推荐要点,证据等级,具有PPT病史的妇女应每年进行TSH测试以评估永久性甲减的发展甲状腺功能正常、甲状腺抗体阳性的妊娠妇女使用左旋甲状腺素或碘来预防PPT是无效的，不推荐,强推荐，高质量证据,强推荐，高质量证据,妊娠前或妊娠期甲状腺功能障碍的筛查,推荐要点,证据等级,是否应在妊娠早期普遍筛查异常TSH浓度，目前没有推荐是否应在孕前普遍筛查异常TSH浓度，目前没有推荐，计划辅助生育的妇女或已知具有阳性TPOAb的妇女除外不推荐对妊娠妇女进行普遍筛查来检测低游离甲状腺素
22、浓度应在初次产检时对所有妊娠妇女进行口头询问筛查是否有甲状腺功能障碍史、既往或目前正在使用甲状腺激素（LT4）或抗甲状腺药物（MMI，CM或PTU）,无建议，证据不足,无建议，证据不足,弱推荐，中等质量证据,强推荐，高质量证据,妊娠前或妊娠期甲状腺功能障碍的筛查,推荐要点,证据等级,所有备孕或新怀孕的患者都应接受临床评估。如果发现任何以下风险因素，推荐检测血清TSH。1. 甲减/甲亢病史或目前甲状腺功能障碍的症状/体征2. 已知甲状腺抗体阳性或存在甲状腺肿3. 头部或颈部放射史或甲状腺手术史4. 年龄30岁5. 1型糖尿病或其他自身免疫性疾病6. 流产、早产或不育的病史7. 多胎妊娠（2）8. 自身免疫性甲状腺疾病或甲状腺功能障碍的家族史9. 病态肥胖（BMI40kg/m2）10. 服用胺碘酮或锂盐，或最近使用碘化放射造影11. 居住在已知中度至重度碘缺乏的地区,强推荐，中等质量证据,推荐要点,证据等级,
