1、欧希蒂认证 OCD-YJL-D-004（0/1 ） 基本情况调查表（畜禽养殖）畜禽养殖基本情况调查表 OCD-YJL-D-004（0/1 ） 修订日期： 年 月 日 发布日期：2015 年 12 月 22 日 实施日期：2015 年 12 月 22日第 2 页 共 8 页畜禽养殖基本情况调查表一、认证基本信息1.认证委托人名称：2.有机生产操作形式： 自营 委托管理：（农户 基地 其他： ）协议生产（农户 基地 其他： ）有机生产操作农户数： 人。3. 认证委托人及其场所是否获得其他认证机构颁发的认证证书？否； 是：认证机构名称： ， 获证时间： ，证书编号： 。4. 认证委托人及其场所在 5
2、年内是否被暂停/撤销过认证证书？ 否；是，被撤销时间： ，被撤销原因： 。被暂停时间： ，被暂停原因： 。5.认证委托人在 5 年内是否受到过行政处罚？否；是，处罚部门： ，被处罚原因： 。是否完结：否；是。6.认证委托人在 5 年内是否发生过重大安全事故？否；是，时间： ，原因： ，说明： 。7.是否存在被其他机构拒绝申请受理或认证决定不通过等情况？否；是，时间： ，原因： ，说明： 。畜禽养殖基本情况调查表 OCD-YJL-D-004（0/1 ） 修订日期： 年 月 日 发布日期：2015 年 12 月 22 日 实施日期：2015 年 12 月 22日第 3 页 共 8 页8.上年度证书
3、编号及有效期。9.上年度不符合项是否已关闭？是；否，变化情况说明： 10.是否发生变化？ 否；是，变化情况说明： 再认证适用11.上年度是否存在遗留问题未解决？否；是，变化情况说明： 二、生产单元1.认证委托人养殖场面积： ；养殖品种： ；申请认证的品种及数量： 2.本次申请的有机畜禽养殖是否为独立生产单元？是；否，说明： 3.有机畜禽养殖单元内是否存在平行生产或非有机生产？是，说明： 否4.有机养殖区与常规养殖区是否完全分开？是； 不涉及；否，说明： 5.基地所有权及经营权是否明确？是；否，说明： 6.畜禽的饲养方式？ 自然放养 圈舍养殖 圈舍养殖+自然放养其他 。7.申请养殖产品情况序号
4、产品名称 养殖规模 产量 引入/ 繁育时间 出栏时间 备注畜禽养殖基本情况调查表 OCD-YJL-D-004（0/1 ） 修订日期： 年 月 日 发布日期：2015 年 12 月 22 日 实施日期：2015 年 12 月 22日第 4 页 共 8 页三、环境1. 养殖场是否距离生活饮用水源地、动物屠宰加工场所、动物和动物产品集贸市场500 米以上；距离种畜禽场1000 米以上；距离动物诊疗场所 200 米以上；动物饲养场（养殖小区）之间距离不少于 500 米？是； 否，说明： 2. 养殖场是否距离动物隔离场所、无害化处理场所 3000米以上？是； 否，说明： 3.养殖场是否距离城镇居民区、文
5、化教育科研等人口集中区域及公路、铁路等主要交通干线 500 米以上？是； 否，说明： 4. 是否有证据表明有机养殖 使用的水质符合 GB 5749 的规定？是，证明材料： 否，说明： 5. 养殖场区周围是否建有围墙，且生产区与生活区分开，并设有隔离设施？是，描述： 否，说明： 6.是否有证据表明有机畜禽养殖污染物排放符合 GB 18596 中的规定？是；否，说明： 7.畜禽养殖的畜舍建设和活动空间是否符合 GB19630.1-2011 附录 D 中的规定？是；否，说明： 8.畜禽的饲养环境是否GB19630.1-2011 中 8.5.1 中的规定？是；否，说明： 9.畜禽饲养数量是否在养殖场或
6、牧场承载量的范围内？是；否，说明： 四、投入物质1.所有投入物质是否涉及转基因物质？是，说明： 否畜禽养殖基本情况调查表 OCD-YJL-D-004（0/1 ） 修订日期： 年 月 日 发布日期：2015 年 12 月 22 日 实施日期：2015 年 12 月 22日第 5 页 共 8 页2.1 饲料成分、配比及性质：（含饲料添加剂）序号 成分 比例 性质：有机/常规/天然来源：外购/自制备注2.饲料2.2 使用的添加剂是否在有机产品标准 GB/T 19630.1-2011 的表B.1 范围内？是； 不涉及；否，说明： 3.1 是否存在畜禽引入情况? 是，说明： 否； 不涉及。3.2.引入的
7、常规畜禽是否符合GB19630.1-2011 中 8.3.1 的规定？是； 不涉及；否，说明： 3.3.是否有常规引入的母种畜禽？占同种有机母畜禽的比例？是，所占比例 否； 不涉及。3.畜禽的引入3.4.常规引入的畜禽是否经过了相应的转换期？是； 不涉及；否，说明： 4.1 是否使用过涉及基因工程的药物？是，说明： 否； 不涉及。 4.2 是否使用过涉及化学合成的药物或抗生素？是，说明： 否； 不涉及。 4.畜禽药物使用及疫苗接种使用情况4.3 是否使用了基因工程疫苗？ 是，说明： 否； 不涉及。畜禽养殖基本情况调查表 OCD-YJL-D-004（0/1 ） 修订日期： 年 月 日 发布日期：
8、2015 年 12 月 22 日 实施日期：2015 年 12 月 22日第 6 页 共 8 页4.4.使用过抗生素或化学合成的兽药治疗的畜禽是否进行标记？并说明畜禽年龄及 12 个月内使用几个疗程？（驱除寄生虫、疫苗接种除外）是，说明： 否； 不涉及。5.1 是否使用清洁、消毒和有害生物防治药品？是；否；不涉及。 5.2 是否在有机产品标准 GB/T 19630.1-2011 的表 B.2 范围内？是；否；不涉及。5.畜禽养殖场所使用的清洁、消毒和有害生物防治的药品情况5.3 进行清洁、消毒时是否迁出畜禽？是；否，说明： 五、养殖过程1.是否采取使畜禽无法接触土地的笼养和完全圈养、舍饲、拴养
9、等限制畜禽自然行为的饲养方式？是，说明： 否； 不涉及。2.是否采取了非治疗性手术？ 是，说明： 否； 不涉及。3.是否采取自然繁殖方式？ 是； 不涉及；否，说明： ； 4.是否有与其养殖规模相适应的执业兽医或者乡村兽医？是； 不涉及；否，说明： ；六、运输、屠宰1.是否进行屠宰？ 是； 否； 2.运输条件是否满足有机产品标准 GB/T 19630.1-2011 8.9.3 的要求？是； 否； 不涉及。3.有机畜禽在装卸、运输、待宰和屠宰期间是否有清除的标记？是； 否； 不涉及。畜禽养殖基本情况调查表 OCD-YJL-D-004（0/1 ） 修订日期： 年 月 日 发布日期：2015 年 12
10、 月 22 日 实施日期：2015 年 12 月 22日第 7 页 共 8 页七、包装、储存1.申请认证的是否进行包装？ 是； 否； 不涉及。2.申请认证的是否有相对单独的储存场所？ 是； 否； 不涉及。3.运输、包装、储存、运输等过程是否对申请认证产品带来污染？是； 否； 不涉及。八、管理体系1.是否建立了有机管理体系？是，时间： 否，说明： 2.申请时有机管理体系是否运行 3 个月以上？是； 否，说明： 3.是否实施了有机管理体系内部审核？是； 否，说明： 4.是否建立可追溯体系，并且保留生产全过程记录？是； 否，说明： 九、上年度产品销售情况（适用 无关）上年度销售方式 内部投入物使用，
11、不外销 自行销售 经销商代售 商超零售产品名称 销售量 销售额 主要销售市场十、本年度养殖计划畜禽名称 规模（ ） 产量（ ） 备注十一、养殖场过去三年生产历史情况时间 畜禽名称 数量 引入方式 疾病防治措 施 使用的投入 物养殖方式（常规/有机） 备注年年畜禽养殖基本情况调查表 OCD-YJL-D-004（0/1 ） 修订日期： 年 月 日 发布日期：2015 年 12 月 22 日 实施日期：2015 年 12 月 22日第 8 页 共 8 页年十二、小农户组织养殖情况（适用 无关）序号 农户 编号 畜禽名称 数量养殖方式（常规/有机） 备注十三、补充说明十四、承诺本公司承诺：提交的本份调查表内容属实，保证执行有机生产相关的责任，遵守有机产品生产过程中有机产品标准及相关规范要求。承诺向认证或认可人员开放申请认证产品相关的所有适宜区域，向认证认可人员提供所有相关文件，包括财务记录，以供检查。生产、加工的产品符合中华人民共和国相关法律、法规、安全卫生标准和有关规范的要求。承诺守法诚信，接受行政监管部门及认证机构监督和检查。同时本公司也知道即使本调查表的情况经审查得到通过，并不意味着我们的认证就已经通过了有机产品认证。认证委托方负责人： 盖章：日期：
