1、传染病个案调查表目录鼠疫个案调查表 .2霍乱个案调查表 .5SARS 病例个案调查表 .9甲 型（戊型）肝炎个案调查表 .14乙型肝炎个案调查表 .17丙 型（丁型）肝炎个案调查表 .19未分型 肝炎病例个案调查表 .21急性弛缓性麻痹病例个案调查表 .23人 感染 H7N9 禽流感个案调查表 .27麻疹/风疹监测病例流行病学个案调查表 .33狂犬病个案调查表 .36流 行性出血热个案调查表 .38流行性乙型脑炎病例个案调查表 .41登革热病例个案调查表 .46炭疽个案调查表 .51细菌性痢疾个案调查表 .53伤寒、副伤寒个案调查表 .56流行性脑脊髓膜炎个案调查表 .58百日咳个案调查表 .
2、61白喉个案调查表 .62新生儿破伤风个案调查表 .64猩红热个案调查表 .65流行性、地方性斑疹伤寒个案调查表 .67手足口病个案调查表 .69手足口病重症（死亡）病例就诊及治疗情况调查表 .71水痘个案调查表 .77恙虫病个案调查表 .791不明原因肺炎个案调查表 .82诺如病毒急性胃肠炎个案调查表 .86蜱源立克次体病个案调查表 .89原因不明疾病个案调查表 .91发热伴血小板减少综合症个案调查 表 .95发热伴血小板减少综合症对照个案调查表 .1002鼠疫个案调查表国标码口口口口口口 病例编码口口口口1. 一般情况1.1病人姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 口1.3年龄（岁） 口口
3、1.4家庭住址 地区（市） 市（县） 镇（乡、街道） 村 1.5职业（1）农民 （2）民工 （3）渔民 （3）工人 （4）学生 （5）干部职员（6）医务人员 （7）做家务及待业 （8）不详 口1.6父母姓名 单位 住址 单位 住址 1.7发病时间 年 月 日1.8发病地点 1.9初诊日期 年 月 日1.10初诊单位 1.11住院日期 年 月 日1.12出院日期 年 月 日1.13住院单位 1.14报告单位 1.15报告时间 年 月 日1.16诊断 （1）是 （2）否 口1.17死亡日期 年 月 日1.18病程 天2. 临床表现 2.1淋巴结肿大（部位： ） （1）有 （2）无 口2.2（1）咳
4、嗽 （2）胸痛 （3）泡沫痰 口口口2.3呼吸困难 （1）有 （2）无 口2.4皮肤黏膜发绀 （1）有 （2）无 口2.5恶寒、高热 （1）是 （2）否 口2.6最高体温（ ） 口口2.7剧烈头痛 （1）有 （2）无 口2.8（1）狂躁 （2）谵妄 （3）神志不清 口口口2.9（1）皮下及黏膜出血 （2）血尿 （3）血便 （4）血性呕吐物 口口口口2.10血压 mmHg2.11胸透32.12实验室检查日 期 标 本 项 目 方 法 结 果3. 流行病学调查3.1患者发病前10小时去过外地 （1）是 （2） 否 口3.2该地是否有鼠疫流行 （1）有 （2）无 口该地详细地址 3.3是否接触过疑似
5、病人 （1）是 （2）否 口3.4预防接种史：注射时间 年 月 日菌苗种类 3.5过去健康状况 （1）优 （2）良 （3）差 口3.6病家及院内人口数 口口3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫 （1）有 （2）无 口3.8疫村情况3.8.1户数 人口数 男 女 3.8.2地理交通情况（附地图）3.8.3病死鼠发现倩况： 种类 ，只数 发现日期 年 月 日发现地点 3.8.4病死鼠鼠疫检出情况： 种类 ，只数 检出日期 年 月 日3.8.5蚤类检出情况： 种类 ，组成 ，只数 检出日期 年 月 日3.8.6室内鼠密度 ，蚤指数 3.8.7室外鼠密度 ，蚤指数 3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠
6、疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）3.9疫源地处理43.10密切接触者登记姓 名 性 别 年 龄 住 址 接触方式4.转归 痊愈 死亡 5.并发症 6.小结调查者单位 调查者 审查者 调查时间 年 月 日5霍乱个案调查表1一般情况1.1 姓名 ，若为 14 岁以下儿童，家长姓名 1.2 性别 男 女 1.3 年龄 （岁、月） 1.4 职业 幼托儿童 散居儿童 学生 教师 保育员 餐饮食品人员 公共场所服务员 商务人员 医务人员 工人 民工 农民 牧民 渔（船）民 海员及长途驾驶员公务人员及职员 离退人员 家政、家务及待业 不详 其他 1.5 文化程度 学龄前儿童 文盲 小学 初中 高中 大学及以上
7、不详1.6 现住址 户口地 1.7 工作（学习）单位 1.8 联系人 联系电话（办） （宅） （手机） 2发病情况2.1 发病日期 年 月 日 2.2 发病地点 2.3 首诊时间 年 月 日 2.4 首诊单位 2.5 诊断医院 2.6 报告时间 年 月 日 2.7 是否住院 （1）是（2）否 2.7.1 住院时间 年 月 日2.7.2 出院时间 年 月 日3临床表现3.1.腹泻（1）有（2）无 3.2 腹泻持续 天 3.3 每天最多泻 次 3.4 腹泻方式（1）喷射状（2）里急后重（3）通畅（4）失禁（5）绞痛 3.5 粪便性状（1）稀便（2） （黄）水样（3）米泔样（4）洗肉水样（5）大块粘
8、膜 3.6 粪便量（1）多（2）少 63.7 呕吐（1）有（2）无 3.8 呕吐持续 天 3.9 每天最多吐 次 3.10 呕吐物性状（1）食物（2）水样（3）米泔样（4）血水样 3.11 呕吐量（1）多（2）少 3.12 其他（1）发热（2）腹痛 3.13 失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度 3.14 临床类型（1）重（2）中（3）轻 4诊断依据4.1 可疑流行病学史（1）有（2）无 4.2 临床表现典型（1）有（2）无 4.3 霍乱弧菌检验阳性（1）有（2）无 4.4 病原分型：（1）小川型（2）稻叶型（3）彦岛型（4）O139 群（5）未分型 4.5 噬菌体-生物型 5诊断结论（1）
9、霍乱临床确诊病人（2）实验室诊断病例（3）带菌者 6疫点情况6.1 病人发病前五天和发病后的主要活动情况时间地点解大便处呕吐处交通工具污染6.2 污染衣、被、席等地点 6.3 污物清洗时间 年 月 日 6.4 污物清洗地点_6.5 疫点 个 6.6 疫点范围 户 76.7 疫点人数 6.8 终末消毒时间 年 月 日 、6.9 疫点内人群服药时间 年 月 日 6.10 疫点内服药人数 7传染源和传播途径的追溯7.1 病前本地乡、村、街道同样疾病的发生（1）有（2）无 7.2 同样疾病的发生时间 年 月 日 7.3 病前五天内外出（1）有（2）无 7.4 去何地 7.5 该地有无同样疾病（1）有（
10、2）无 7.6 有无在该地住宿用膳、带回水产品、其它食物（1）有（2）无 7.7 若有，带回食物名称 7.8 病前五天内有无接触过同样病人（1）有（2）无 7.9 接触时间 年 月 日 7.10 接触地点 7.11 接触方式 7.12 病前五天内有无外人来家（1）有（2）无 7.13 来自何地 7.14 该地有无本病（1）有（2）无 7.15 有无在家住宿、用膳、带回水产品、其他食物（1）有（2）无 8病前五天内饮食情况8.1 有无饮生水（1）有（2）无 8.2 地点 8.3 水源类型 8.4 日期 年 月 日 8.5 病前 5 天食谱 发病当日 发病前 1 天 发病前 2 天 发病前 3 天
11、 发病前 4 天 发病前 5 天餐次 地点食物名称同餐对象地点食物名称同餐对象地点食物名称同餐对象地点食物名称同餐对象地点食物名称同餐对象地点食物名称同餐对象早中晚8其他上述食谱中8.6 有无其他可疑食品（1）有（2）无 8.7 名称、来源 8.8 生、熟饮具是否分开（1）是（2）否 8.9 有无聚餐史（1）有（2）无 8.10 如有聚餐，则聚餐时间 年 月 日 8.11 同餐人数 8.12 发病人数 8.13 发病日期 年 月 日 8.14 病前五天内有无接触阳性水源（1）有（2）无 8.15 接触阳性水源方式（1）生吃食品（2）洗碗（3）漱口（4）游泳（5）其它 8.16 接触阳性水源地点 ，水源类型 8.17 接触阳性水源日期 年 月 日 9病家卫生状况9.1 饮水类型（1）浅井（2）深井（3）河溪（4）塘（5）沟（6）自来水 （7）纯净水 9.2 用水类型（1）浅井（2）深井（3）河溪（4）塘（5）沟（6）自来水 9.3 饮水是否消毒（1）是（2）否 9.4 用水是否消毒（1）是（2）否 9.厕所类型：（1）三格式卫生厕所 （2）简易水冲式 （3）粪坑 （4）粪桶 （5）其他 10.疫点示意图 （可另附）911疫点调查小结：填 表 日 期 填 表 单 位 调查者 填表说明：1. 选择性项目，可在其选择项上划“” ；2. 带菌者调查可使用此表格填写有关项目。
