1、高血压合理用药指南解读,用药原则及规范,指南撰写的背景,2015年卫计委国家心脏病中心报告： 1、高血压患病人数2.7亿，高血压患病率25.4%2、新发脑卒中150万例/年，死亡80-100万/年。 脑卒中发生及死亡的主要归因是：高血压,高血压治疗现状： 药物使用不规范、治疗量不足、联合治疗不够，不治疗依从性差，,高血压合理用药指南编写大纲,主 审： 赵连友 霍勇主 编： 孙宁玲副主编： 高平进 李南方 李玉明 孙英贤 陶军 谢良地 编 委： 陈鲁原 陈晓平 陈源源 初少莉 冯颖青 郭艺芳 姜一农 李南方 李 勇 林金秀 卢新政 牟建军 孙宁玲 陶 军 王 浩 王鸿懿 王丽敏 王增武 谢良地
2、张宇清 祝之明,前言,第一部分,第二部分,高血压流行及治疗现状,高血压药物分类（药理学或者机制分类 ）,高血压合理用药指南编写大纲,第三部分,用药原则及规范 每类药物从以下几部分写：概述，分类, （与药理相结合，与后面应用相呼应）和用药原则（适应人群、禁忌人群、注意事项）,药物分类,各类降压药物使用原则 重要争议药物的使用 原创药物的使用 重要的循证医学证据的药物,用药原则、主要适用人群,适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等。,噻嗪类利尿剂,袢利尿剂,保钾利尿剂,利尿剂中国专家共识：利尿剂分类,Saunders
3、：2006-11-10；ISBN: 1416030530Hypertension: a companion to Braunwalds heart disease,噻嗪类利尿剂,保钾利尿剂,襻利尿剂,呋噻米,噻嗪型,噻嗪样,氢氯噻嗪,吲哒帕胺/氯噻酮,氨苯蝶啶阿米洛利,肾髓襻升支粗段皮质部,阻断钠-钾-氯共同转运体,抑制对氯化钠的主动重吸收,作用于远曲小管,阻断钠-氯共同转运体,减少Na+和Cl-重吸收,远曲小管和集合管,抑制钠-氢共同转运体,抑制Na+再吸收和减少K+分泌,利尿作用,强,中,弱,噻嗪样利尿剂,噻嗪型利尿剂,中心收缩压较基线降低（mmHg）,*P0.05,*,*,研究结果：吲达
4、帕胺降低中心动脉压较氢氯噻嗪更优,J Hypertens.2014;32(e-Suppl 1):e224.,1995年在中国人群进行的PATS研究患者基线血压为154/93mmHg,国际第一项大规模卒中二级预防降压治疗研究随机、双盲、安慰剂对照研究，入选5665例有TIA史或未遗留严重残疾脑卒中后患者，接受利尿剂吲哒帕胺2.5 mg/d或安慰剂治疗3年,Chin Med J (Engl). 1995 Sep;108(9):710-7.,2014 JNC 8、AHA/ ACC/ CDC科学建议和ASH/ ISH指南,联合治疗方案推荐,2013 ESH/ESC 指南,利尿剂与ACEI、ARB 或C
5、CB 联用为理想的治疗方案,噻嗪类利尿剂与ACEI/ARB及CCB 所组成的联合方案是合理的,用药原则及适用人群,根据CCB 与钙通道亚型的亲和力不同,二氢吡啶类非二氢吡啶类,每一亚型的药物分为第一、二、三代,分类,根据CCB 在体内的药代动力学和药效动力学特点,根据CCB与动脉血管及心脏的亲和力和作用,L 型通道,N 型通道,L N型通道,L 、 N、T型通道,以CCB 为基础的优化联合治疗方案,二氢吡啶类CCB ARB,1,2,3,4,二氢吡啶类CCB 受体阻滞剂,二氢吡啶类CCB ACEI,二氢吡啶类CCB 噻嗪类利尿剂,CHINA STATUS: 中国伴不同合并症不达标患者，以缬沙坦/
6、氨氯地平片为基础治疗8周，血压均显著下降,MSSBP,MSDBP,*P0.05,-25,治疗8周后两组疗效比较,2.5mg玄宁与5mg氨氯地平比较，疗效相同，剂量减半,玄宁和氨氯地平治疗前后诊室血压变化的比较,玄宁长期治疗，血压平稳降低,(n=103),(n=93),血压（mmHg),中华高血压杂志;2013,21(9):730-733,玄宁T/P比值高,降压持久,两组谷/峰比均50%，超出了美国FDA规定的长效药物每日一次给药须谷/峰比50%标准,中华高血压杂志, 2010,18(7)：648-652,美国FDAT/P比值下线,玄宁改善左室质量,组间/组内P0.05,中华高血压杂志;2013
7、,21(9):730-733,随访期：18个月,左旋氨氯地平对原发性高血压患者肾功能保护作用的Meta分析,左旋氨氯地平与ACEI/ARB 单药对24 h 尿微量白蛋白影响的Meta分析森林图,中国药房;2011 ,22 (36 ):3433-3437,左旋氨氯地平减少24h尿微量白蛋白,与ACEI/ARB无差异,P0.59,左旋氨氯地平与ACEI/ARB单药作用相当,玄宁：全面保护，更多获益,左旋氨氯地平逆转内皮功能不良,延缓颈动脉粥样硬化病变,中西医结合心脑血管病杂志；2007,5(10):935-936,n=50,玄宁：全面保护，更多获益,玄宁国家“十二五”重大新药创制科技重大专项临床研
8、究,研究内容：马来酸左旋氨氯地平与苯磺酸氨氯地平治疗高血压的比较效果研究牵头专家：中华医学会心血管分会主任委员霍勇教授研究方式：世界领先级设计方式“真实世界”（CER）样本量：10000例，其中玄宁（马来酸左旋氨氯地平）5000例vs络活喜（氨氯地平）5000例，2014年9月份已经完成10000万病历入组工作。参研中心：全国21座城市，立体化构架，囊括三级医院、二级医院及社区111个临床中心共同协作完成观察时间：2年,2016年9月全部出组评价指标：以心脑血管复合终点事件为主要评价指标,基线分析简述（N玄宁=5018， N络活喜=5013),P0.05,脑卒中、TIA、心绞痛、心肌梗死、高血
9、脂、糖尿病、肾脏疾病等危险因素两组间均无统计学差异,玄宁LEADER课题阶段研究成果,玄宁组与络活喜组随访18个月，复合心脑血管事件发生率组间无统计学差异,有效性分析,复合心脑血管事件发生率,P0.05,复合心脑血管事件发生率,随访时间,继续随访中,专家网络建设,玄宁组与络活喜组随访18个月，心血管事件发生率组间无统计学差异,有效性分析,复合心脑血管事件发生率心血管事件,心血管事件发生率,随访时间,P0.05,有效性分析,复合心脑血管事件发生率脑血管事件,玄宁组与络活喜组随访18个月，脑血管事件发生率组间无统计学差异,脑血管事件发生率,随访时间,P 0.05,玄宁组与络活喜组随访18个月，均能
10、有效控制患者血压，血压控制率达90%以上,有效性分析,血压控制情况,随访时间,血压控制率,* P0.05,持续询证支持,有效性分析,血压控制情况收缩压/舒张压控制情况,玄宁组与络活喜组随访18个月，两组均能有效降低收缩压和舒张压,* P0.05，无统计学差异,结 论,住院率：两组接近总费用：玄宁组（5669.49元）显著低于络活喜组（7950.24元） 约为络活喜组的70% 成本效果学分析：玄宁组相对于络活喜组有显著的药物经济学优势,结 论,适用人群及用药原则,分类,非二苯四咪唑类 伊贝沙坦等,指南指出：国家1.1类新药阿利沙坦酯，经胃肠道酯酶水解生成降压活性物Exp-3174，降压作用不依赖
11、肝脏CYP 450酶，起效更快、更强，长期服用安全性更高。,阿利沙坦治疗的有效性,阿利沙坦,ARB类药物可以最大程度逆转LVH,对80项随机对照试验、共146个活性治疗组（n=3767）和17个安慰剂组（n=346）进行荟萃分析,Klingbeil AU, et al. Am J Med 2003;115(1):41-6.,LVMI变化率（%）,13%*(8%-18%),11%*(9%-13%),10%*(8%-12%),8%(5%-10%),6%(3%-8%),*P0.05 vs 阻滞剂,ARB CCB ACEI 利尿剂 阻滞剂,*与安慰剂相比，P=0.030,*与安慰剂相比，P=0.019
12、,几何均数（g/min）,PRIME China研究（非高血压组）：厄贝沙坦300mg同样有效降低 UAER水平,（ITT分析）,（PP分析）,蛋白尿水平的下降是否与血压水平变化相关呢？,ARB联合治疗方案推荐 ARB,利尿剂,CCB,中国单药治疗不达标患者，以缬沙坦/氨氯地平片为基础治疗8周，可使76.8%的患者血压达标,66.1% 的患者达到了既定的目标血压 #,76.8% 的患者 BP 140/90 mmHg,The American College of Cardiology 2013 Scientific Sessions. San Francisco 2013,# 事先定义的目标血
13、压：一般患者140/90 mmHg；伴糖尿病或慢性肾脏病的患者130/80 mmHg,1994,1995,1996,2000,1997,1998,1999,2001,2003,2002,Hypertension Market Country Report, United States October 2010. IMS data,ARB的发展历程,2013,2012,奥美沙坦20, 40mg,阿利沙坦240mg,根据ACEI代谢途径不同,巯基（-SH）类羧基（-COOH）类膦酸基（-POO-）类,前体药物非前体药物,分类,根据ACEI 的活性,根据ACEI 与ACE 分子表面锌原子相结合的活性
14、基团的不同,适用人群、用药原则,、,以ACEI为基础的优化联合治疗方案,糖尿病患者早期降压带来的心血管获益能否长期持续？,Patal A,ADVANCE Collaborative Group, MacMahon S,et al.Lancet.2007;370:829-40.,Zoungas S,et al.N Engl J Med. 2014 Sep 19.DOI:10.1056/NEJMoa1407963,全因死亡降低 9%， P=0.03,ADVANCE-ON研究证实：糖尿病患者早期降压，长期持续获益,分类,高度B-1阻滞剂,a-B阻滞剂,No激动血管扩张B阻滞剂,适用人群及用药原则,、
15、,血压达标仍然是治疗高血压的首要目标1目前药物标准剂量降压幅度相似2,一项meta分析，纳入354项随机双盲安慰剂降压研究，5类标准剂量降压药降低血压幅度比较,1.Palatini P, et al. J Hypemens. 2006;24(4):603-610.2.Law M. et al. BMJ, 2003, 326(7404): 1427-31.,与安慰剂相比血压下降(mmHg),与安慰剂相比血压下降(mmHg),收缩压,舒张压,分类,用药原则,、, 受体阻滞剂联合治疗方案,如患者血压不能很好控制， 受体阻滞剂可与 受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB、利尿剂联合应用，但一般不作为首选
16、，常在一线降压药物联合应用后血压仍然不达标时联用,分 类,传统固定复方制剂,适应证,禁忌证,主要适用于轻、中度高血压患者，尤其是基层、经济欠发达地区的高血压患者,含有利血平的复方制剂：消化性溃疡、抑郁及长期大剂量使用、有自杀倾向、窦性心动过缓者禁忌含有可乐定的复方制剂：抑郁及有自杀倾向者禁用含有双肼屈嗪的复方制剂：不稳定性心绞痛患者应慎用,有效！是否安全？ 需要循证医学证实 ！,RCT ！,新型固定复方制剂,应根据患者的初始血压水平、适应证和患者的耐受程度选择药物。已接受降压治疗的患者，治疗过程中出现过的各种不良反应是选择复方降压药物的重要依据方案推荐（1）ACEI/ARB 噻嗪类利尿剂的固定
17、复方制剂（2）二氢吡啶类CCB ACEI/ARB,新型 固定复方组成,钙拮抗剂 + RAS阻断剂： 氨氯地平 / 缬沙坦 氨氯地平/ 贝那普利,ARB + 利尿剂： 厄贝沙坦 / 氢氯噻嗪 氯沙坦钾 / 氢氯噻嗪 缬沙坦 / 氢氯噻嗪 替米沙坦 / 氢氯噻嗪,ACEI + 利尿剂： 培哚普利 /吲达帕胺 卡托普利 / 氢氯噻嗪 贝那普利 / 氢氯噻嗪,新型制剂 传统制剂 组成成分 明确 复杂 作用机理 清晰 不明 循证证据 充分 欠缺 药代动力学 长效 短效 安全性评估 良好 缺乏 市场价格 较高 很低,固定剂量复方制剂的区别,分类,适应证,第一代中枢性降压药,第二代中枢性降压药,用于中、重度高血压，伴青光眼的高血压患者通常很少作为一线用药，与其他降压药物联用；也用于偏头痛、严重痛经、绝经后高血压和青光眼患者亦可用于高血压急症以及阿片瘾的快速戒除,与其他药物联用作为一线降压药物，也可用于顽固性高血压的治疗可用于治疗吗啡成瘾后的戒断症状,中枢性降压药联合方案推荐,常与其他降压药物配合作为二、三线治疗用药。由于不良反应明显，且与剂量相关，现已少用。主要用于治疗轻、中度及顽固性高血压，第二代中枢性降压药克服了第一代降压药的许多不良反应，对血流动力学的影响相对较小，现多与其他降压药物联用，作为降压治疗的联合用药。甲基多巴推荐为妊娠高血压的首选降压药物。,心血管病基层防治联盟,谢谢！,
