1、维生素D缺乏性佝偻病,Vitamin D Deficiency Rickets,VDDR,山西医科大学第一医院儿科教研室,营养性疾病,重 点,1.掌握VDDR的病因、发病机理、临床表现及诊断标准,2.掌握VDDR的治疗和预防,3.熟悉VDDR定义、病因及病理生理,4.了解维生素D缺乏性手足搐搦病因及发病机理,【概述】,营养性维生素D缺乏性佝偻病是儿科的常见病，尤以2岁以内小儿发病率最高，该病虽然很少危及生命，但因发病缓慢，易被忽视，一旦发生明显症状时，机体的抵抗力低下，易并发肺炎、腹泻、贫血等其他疾病，该病对小儿健康危害较大，是儿童保健重点防治的“四病”之一。,【定义】,维生素D缺乏性佝偻病（
2、vitamin D deficiency rickets VDDR）是婴幼儿较常见的营养缺乏症，是由于维生素D缺乏导致钙磷代谢失常，从而使正在生长的骨骺端软骨不能正常钙化，造成骨样组织钙化不良，重者造成骨骼畸形的一种慢性营养性疾病。,维生素D（抗佝偻病维生素/钙化醇 ）,1、维生素D的化学本质和性质,化学本质：类固醇激素,主要类型：D2（麦角钙化醇）、D3(胆钙化醇),维生素D3原：7-脱氢胆固醇维生素D2原：麦角固醇,维生素D3在肝内的储存及血液中运输的形式： 25-(OH)-D3,3、活性维生素D3生化作用,活性维生素D3形式：1,25-(OH)2-D3,升高血钙、升高血磷，促进骨骼生成和
3、钙化,活性维生素D3生成的关键酶：1-羟化酶,2、维生素D的代谢转变,维生素D3在血中的运输：与维生素D结合蛋白结合,日光皮肤合成,出生,VitD来源,天然食物,2周,含量少,主要来源,Vitamin D: The Sunshine Vitamin,Body can make it if exposed to enough sunlightMade from cholesterol in the skin,紫外线皮肤和皮下组织中的7-脱氢胆骨化醇 VitD2 活性25（OH）D3,290320nm UV- B,维持正常的钙、磷代谢和骨骼的正常生长发育,正常日照人皮肤产生VitD3:6u/cm2
4、/h10100ug/天,空气污染、 季节变化等可影响UV的生物学作用,【维生素D的来源】,内源性：为主要来源。（7-脱氢胆固醇 胆骨化醇，即内源性VitD3） 外源性：即从摄入的食物和药物中获取的。 动物性维生素D3 食物（肝、牛奶、蛋黄等）中的维生素D、鱼肝油及通过母体胎儿转运来的维生素D3; 植物食物 （植物油、酵母）中含丰富麦角固醇经紫外线照射转变为麦角骨化醇，即维生素D2 。,紫外线,太阳辐射光谱 包括三部分,放射能力 卡/厘米2分微米 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 3 波长（m）,紫外线 150400nm,可见光 400760nm
5、,红外线 760nm3000nm,紫外线区,可见光区,红外线区,到达地面：43%能量，290nm,【紫外线分段】,第二届哥本哈根光学会议A段（UV-A）波长320-400nm，长波B段（UV-B）波长275-320nm，中波C段（UV-C）波长200-275nm，短波,紫外线,400nm,320nm,275nm,200nm,UV-A,UV-B,UV-C,生物学作用健康效应: 1) 抗佝偻病作用:,麦角固醇7-脱氢胆固醇,UV-B,VD2（麦角钙化醇）/VD3（胆钙化醇）,肝脏 羟化酶,25-(OH) -D3 (25-羟基胆钙醇),肾脏 羟化酶,1, 25-(OH)2-D3 (1,25-二羟胆钙
6、醇),预防佝偻病：VD+紫外线照射,促进Ca吸收调节Ca、P代谢,骨骼正常发育,维生素D体内代谢过程,Vit D的活性形式,维生素 D的体内代谢过程,1,2,3,4,5,促进小肠钙吸收,促进肾小管对钙、磷的重吸收,对骨细胞呈现多种作用 促进成骨细胞的增殖和碱性磷酸酶的合成； 促进骨钙素的合成，使其与羟磷灰石分子牢固结合构成骨实质； 促进骨质吸收，使旧骨溶解，释放钙磷，利于钙盐沉积；,调节基因转录作用,通过Vit D内分泌系统调节血钙平衡,【维生素D的生理功能】,【1，25（OH）2D3的作用】,促进小肠粘膜对钙磷的吸收,促进肾小管对钙磷的重吸收,促进旧骨脱钙，增加细胞外液钙磷的浓度,Vitam
7、in D Metabolism & Mineral Homeostasis,Ca P,【钙磷代谢的调节】,维生素D甲状旁腺素降钙素,【1,25-(OH)2D的功能】,促进小肠粘膜对钙、磷的吸收；促进近曲小管对钙磷的重吸收；促进间叶细胞分化成破骨细胞，使旧骨脱钙；刺激成骨细胞促进钙盐沉着。 总之，血Ca2+、P3+, 促进新骨形成,【甲状旁腺素（parathyroid hormone, PTH）的功能】,促进小肠钙磷的吸收，作用较Vit D弱；对近曲小管，抑制磷重吸收，促进钙重吸收；促进间叶细胞分化成破骨细胞，使旧骨脱钙。,总之，血Ca2+,【降钙素（calcitonin, CT）的功能】,抑制
8、小肠对钙磷的吸收；抑制近曲小管对钙磷的重吸收；抑制破骨细胞的形成，不能使旧骨脱钙。 总之，血Ca2+、P3+,甲状旁腺素、维生素D3、降钙素对钙磷代谢的影响,自身反馈,自身反馈,VitD的调节,VitD2,3,25-(OH)D3,VitD的调节,VitD的调节,VitD2,3,25-(OH)D3,VitD的调节,【病因】,日光照射不足：最主要的病因维生素D摄入不足食物中钙磷比例不当生长发育迅速 其他疾病或药物的影响；消化道、肝胆、肾脏疾病；抗癫痫药和糖皮质激素等,喂养不当: 1) 维生素 D摄入不足 Breast milk 0-10IU/100ml Cows milk 0.3-4IU/100m
9、l Egg yolk 25IU/average yolk Herring 1500IU/100g 2) Ca P 比率不当,【病因】,高危因素,地区: 北方南方,年龄: 婴儿，尤其是早产儿,季节: 冬、春季,发病机理,迟钝，PTH,低血钙不能恢复 继续,手足搐搦（Tetany）,成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡 ） 骨样组织堆积（Rickets）,钙磷乘积： 每分升血清中钙磷毫克数相乘值， 正常值40。（Ca2+：9 11mg/dl, P3+：4 6mg/dl）,【名词解释】,【正常骨发育】 软骨成骨 膜内成骨, 成骨细胞 骨基质 构成 骨样组织, 骨质钙化需Ca P=40 软骨细胞、成骨细
10、胞分泌AKP，使有机鳞释放无机磷， 提高P 浓度 膜内成骨：由骨膜内形成成骨细胞,骨骺,骨松质,骺板,骨膜,骨皮质,长骨干骺端病理改变,正常,VitD缺乏,钙化骨小梁,类骨质,病理,1、骨样组织堆积：钙磷40，软骨细胞不能钙化， 骨样组织堆积，骨骺膨大；2、扁骨软化：扁骨骨膜成骨受影响。,【临床表现】,主要 生长中的骨骼改变 肌肉松弛 非特异性神经精神症状临床分为 活动期 初期 激期 恢复期 后遗症期,临床表现,1.精神症状：易激惹、易哭、睡眠不安、夜惊、多汗 枕秃，严重时语言，动作发育迟缓a.夜惊：经常于睡眠中惊跳，或轻微刺激即惊醒并常常哭闹。 多汗：头部经常出汗，有酸臭味，每睡必浸湿枕头，
11、与室温、季节、衣着等无关。 b.不安与夜惊不具特征性，并非佝偻病的所特有。而多汗是特征性较高的症状，婴儿动则出汗(活动、哭闹、甚至大上便时)，家属反映吃奶、睡时汗更多。2. 肌肉松弛：关节松弛，坐、站、走迟 腹肌松弛蛙腹,枕秃,the loss of hair in the occipital position,蛙腹,3.骨骼改变：生长发育快的部分明显 骨化障碍 颅骨软化：乒乓头 3-6月 萌牙延迟或倒序 前囟迟闭,临床表现, 骨样组织堆积 长骨干骺端堆积： 手镯征 6月以后 脚镯征 肋骨串珠(rachitic rosary) 扁骨堆积：方颅 5-9月,临床表现,方颅 Square head,
12、马鞍颅,手镯征,脚镯征,肋骨串珠,肋串珠：肋骨与肋软骨交界处骨样组织增生呈钝圆形隆起，上下排列如串珠状。,肌肉牵拉：赫氏沟（Harrison groove） 肋缘外翻 鸡胸 漏斗胸,临床表现,赫氏沟 Harrison grooves,漏斗胸,漏斗胸,重力作用：坐 猫背、脊柱侧弯 站 “O”、“X”形腿,其它：外伤易骨折,临床表现,X型腿,Vitamin D Deficiency - Rickets,O型腿,O型腿,X型腿,脊柱弯曲Spinal column,鸡胸Chicken breast,猫背Cat back,初期（活动早期）,多于小儿出生后3个月左右起病，主要表现为非特异性神经精神症状，如
13、：易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭。常伴与室温季节无关的多汗，尤其是头部多汗，可出现枕秃。此期无明显骨骼改变，X线检查可正常或钙化带稍模糊；血生化检查血钙浓度正常或稍低，血磷浓度降低，钙磷乘积稍低（3040），碱性磷酸酶正常或稍高。,骨骼改变和运动机能发育迟缓骨骼系统改变 头部： 颅骨软化； 方颅； 囟门闭合延迟 出牙延迟 胸廓： 肋骨串珠； 肋膈沟； 鸡胸； 漏斗胸 四肢：手镯、脚镯； “O”型腿、“X”型腿肌肉松弛 肌发育不良、韧带松弛、关节过伸,激期,1.骨骼改变（1）头部：36个月可出现颅骨软化（“乒乓感”）；78个月可出现方颅；前囟增宽及闭合延迟，出牙延迟，牙釉质缺乏并易患龋齿。,（
14、2）胸部：胸廓畸形多见于1岁左右。佝偻病串珠/郝氏沟/鸡胸/漏斗胸（3）四肢：6月以上小儿腕、踝部可形成手镯或脚镯；开始行走后严重者可出现“O”型腿或“X”型腿。,2.运动功能发育迟缓：患儿肌肉发育不良，肌张力低下，韧带松弛，表现为头颈无力，坐、立、行等运动功能落后。腹肌张力下降，腹部膨隆呈蛙状腹。3.神经、精神发育迟缓：重症脑发育受累，条件反射形成缓慢，表情淡漠，语言发育迟缓，免疫功能低下，常伴发感染。,4.骨骼X线,骨骼软骨增宽,干骺端距离加大,临时钙化带模糊或消失,呈毛刷样,杯口状改变,骨质普遍稀疏,密度减低,骨干易弯曲或骨折,5.血生化,血钙降低 血磷减低明显. 钙磷乘积降低(常2mm
15、)骨质疏松，骨皮质变薄,正常上肢长骨X线,佝偻病上肢长骨X线,正常下肢长骨X线,佝偻病下肢长骨X线,佝偻病长骨X片,各期佝偻病的生化改变,诊断,根据病史、症状和体征。临床分期：初期、激期、恢复期、后遗症期临床分三度（依据骨骼改变体征的程度可分为）： 轻度颅骨软化、囟门增大、轻度方颅、肋骨串珠、 肋软骨沟； 中度典型串珠、手镯、肋软骨沟、轻或中度鸡胸、 漏斗胸、O形或X形腿、可有囟门晚闭、出牙迟 重度明显肋软骨沟、鸡胸、漏斗胸、O形或X形腿、 病理性骨折。,佝偻病各期诊断,【鉴别诊断】,骨骺损害的疾病：先天性骨骺发育不全 巨细胞包涵体病 风疹 铜缺乏症甲状腺功能低下：23个月出现甲减现象，如：佝
16、偻病体征 智力低下、特殊外貌、T4、TSH软骨营养不良：头大、前额突出、骨骺端膨出等；抗VitD佝偻病： 低血磷抗VitD佝偻病， 远端肾小管酸中毒， VitD依赖性佝偻病， 肾性佝偻病， 肝性佝偻病。,下肢生理性弯曲：,正常下肢发育过程,牙萌出延迟：正常，遗传性。,前囟闭合延迟：正常，遗传性。,【鉴别诊断】,【治 疗】,治疗目的：控制活动期，防止畸形和复发 早期发现、早期治疗、 综合治疗,一般治疗：多晒太阳，及时添加辅食VitD3治疗： 1、 口服法： 初 期 0.5-1万u，1月预防量 激 期 1-2万u，1月预防量 恢复期 预防量,2、突击法： 重症佝偻病 合并肺炎、腹泻、急性传染病 不
17、能口服或拒服者 初期: 30万u 肌注，1月 1-2次 激期：30万u 肌注，2-4周加1次 2次 重症：30万u 肌注，每2-4周加1次 3次钙剂治疗：一般不需先服钙剂，3月或手足搐搦者，肌注前先服23天，肌注后服至2周。,恢复期的治疗：在夏秋季多晒太阳即可，冬季给予维生素 万u/次口服或肌注，以防来年春季复发。,后遗症的治疗：不需药物治疗。应加强体格锻炼，对骨骼畸形可采取主 动或被动运动的方法矫正。胸部畸形可作腹卧位抬头展胸运动。下肢畸形可作肌肉按摩（型腿按摩外侧肌群，型腿按摩内侧肌群），增加肌张力，协助畸形的恢复。,【预防】,胎儿期：孕母晒太阳，食VitD、钙、磷、蛋白质食物；新生儿期：
18、母乳喂养、晒太阳， 足月儿生后2周给VitD400u/d 早产、双胎、冬季出生于1周给Vit.D800u/d，3个月后 给400u/d3. 婴幼儿：母乳喂养、添加辅食、晒太阳1小时/日、冬季给 VitD400800u/d,【预防】,围生期 ： 孕母应多户外活动； 食用富含钙、磷、维生素D等营素的食物； 妊娠后期适量补充维生素D800IU/d。,婴幼儿期 ： 日光浴（户外活动） 适量补充维生素D。,补充维生素D 早产儿、低出生体重儿、双胎儿: 生后1周开始补充维生素D800IU/d， 3个月后改预防量。 足月儿: 生后2周开始补充维生素D 400IU/日， 至2岁；夏季可暂停服用。钙剂：一般可不
19、加服。,维生素D缺乏性手足搐搦症 Vitamin D deficiency Tetany,概述,*本病又称婴儿手足搐搦症， *多见于1岁内小儿，尤以3-9个月发病率最高，冬春季多见， *主要由于维生素D缺乏，甲状旁腺代偿功能不足或其它多种因素的影响，致血中游离钙降低，使神经兴奋性增高，引起局部或全身肌肉抽搐。,【血钙】,1、血清钙：总钙2.252.75mmol/L(911mg/dl)。 三种形式：结合钙与蛋白结合，40%（1.13mmol/L）， 弥散钙60%（1.38mmol/L）： 离子钙80%（1.13mmol/L）， 枸橼酸钙20%（0.13mmol/L）。2、总钙调节：VitD、甲状
20、旁腺素、降钙素。3、离子钙：活性最强。4、影响离子钙浓度因素：PH 结合钙 离子钙 血浆蛋白 离子钙正常 血磷 离子钙,【病因】,VitD缺乏，甲状旁腺反应迟钝， 总钙低于1.751.88mmol/L或 钙离子低于1.0mmol/L(4mg/dl) 手足搐搦；春夏阳光充足，或开始VitD治疗时；发热、感染、饥饿、人工喂养时，血磷 钙离子；早产儿、慢性疾病Ca2+贮存少，消耗多 Ca2+,发病机理,成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡 ） 骨样组织堆积（Rickets）,（一）维生素D缺乏症初期，若甲状旁腺未能代 偿其血钙的降低，（二）春夏季户外活动增多，或用维生素D治疗之初，使血钙下降。（三）感
21、染、发热、饥饿时，由于组织分解，磷从细胞内释出，血磷升高，使血钙下降。 （四）六个月以内婴儿，生长发育最快（五）长期腹泻或梗阻性黄疸，使维生素D与钙的吸收减少，致血钙降低。（六）当血液pH升高时,血钙降低相关因素,【显性症状】,惊厥突然发作全身抽动，停止后活动如常；为婴儿期最常见的症状。 手足搐搦突发痉挛呈弓状；幼儿和较大儿童多见喉痉挛喉部肌肉及声门突发痉挛，婴儿多见；由于喉部肌肉 痉挛而 出现呼吸困难和吸气性喘呜，重者可致窒息死亡，应予重视。,临床表现,【隐性体征】,在患儿低血钙接近临界水平，但临床尚未出现上述症状时，称隐性手足搐搦症。此时其神经肌肉应激性增强，刺激周围神经可诱发局部肌肉抽搐
22、，出现以下体征： 1面神经征：扣击面神经孔处，眼睑口角抽动； 2陶瑟征（Trousseau sign ）：测血压，维持在收缩压和舒张压之间5分钟，手出现痉挛。 3腓神经征：扣击腓骨小头，足向外侧收缩；,临床表现,诊断,冬未春初，婴儿或早产儿反复发作的无热惊厥，间隙期意识清晰有维生素缺乏史或佝偻病体征，查血钙常低于1.71.9mmo1/L，必要时查游离钙钙剂试验性治疗也有助于诊断。妊娠期孕母小腿抽搐史是诊断重要线索。在鉴别诊断上须注意与其它无热性惊厥如婴儿痉挛症，低镁惊厥，先天性喉喘鸣等鉴别。,【诊断和鉴别诊断】,诊断：婴儿突发无热惊厥，发作后神志清醒，血钙降低。鉴别诊断：其他无热惊厥性疾病：低
23、血糖症：清晨空腹、进食不足、惊厥昏迷、口服或 静注葡 萄糖后立即恢复，血糖2.2mmol/L；低血镁症：新生儿婴幼儿，镁低于0.58mmol/L(1.4mg/dl)；婴儿痉挛症：点头状抽搐、意识障碍、智力异常、EEG；甲状旁腺功能减退：惊厥、血磷血钙颅基底节钙化。中枢神经系统感染喉炎,治疗,应立即控制惊厥，迅速补钙，可同时给予维生素D治疗。（一）急救处理（二）补钙剂 （三）维生素D疗法,【治疗】,急救处理：呼吸道通畅迅速控制惊厥或喉痉挛苯巴比妥、水合氯醛、安定钙剂治疗：Inj.10%G.S1020ml iv Inj.10%Cal. Gluconate510mlVitD治疗：按维生素D缺乏性佝偻病补充Vit.D,2011年07月,Thank you,
