1、 汞污染防治技术产业创新联盟 会员征集表 单位名称（盖章） 申请级别 填表日期 年 月 日汞污染防治技术产业创新联盟会员征集表 电话： 0335-3395022 汞污染防治技术产业创新联盟制 填 报 说 明 1、本表由申请企业加盖印章，报送 汞污染防治技术产业创新联盟秘书处，并请同时报送电子版表格。要求内容详实、准确。 2、申请级别：普通会员、高级会员、理事、副理事长、理事长 3、“企业类型”请填写企业登记注 册类型；“企业规模”请按照统计上大中小型企业统计办法填写（可以访问国家统计局网站查询）； 汞污染防治技术产业创新联盟会员征集表 电话： 0335-3395022 企 业 基 本 情 况
2、企业工商登记名称 法人代表 工商登记号 成立时间 企业类型 行业分类 注册资金（万元） 企业规模 员工人数 累计纳税（万元） 2013 年 主要经济指标 资产总额（万元） 销售总额（万元） 资产负债率 纳税金额（万元） 所有者权益 下属企业数 2014 年 主要经济指标 资产总额（万元） 销售总额（万元） 资产负债率 纳税金额（万元 ） 所有者权益 下属企业数 2015 年 主要经济指标 资产总额（万元） 销售总额（万元） 资产负债率 纳税金额（万元） 所有者权益 下属企业数 主营业务 汞污染防治技术产业创新联盟会员征集表 电话： 0335-3395022 主 要 产 品 及 产 能 是否被认
3、证为 高新技术企业 认证 部门 是否获得外贸 自营进出口权 批准 部门 是否通过质量管理、质量保证系列认证标准（ ISO） 认证 部门 行业地位或影响 企业地址 邮编 企业网址 联盟事务联络人（兼任联盟通讯员） 姓 名 职务 手 机 电话 E-mail 传真 总裁事务联络人 姓 名 职务 手 机 电话 E-mail 传真 金融服务联络人 姓 名 职务 手 机 电话 E-mail 传真 汞污染防治技术产业创新联盟会员征集表 电话： 0335-3395022 负 责 人 基 本 情 况 姓名 性别 出生年月日 贴 照 片 处 党派 民族 籍贯 是否港澳身份 学历 学位 职称 所在单位及职务 联系电话（区号） 手机 本人电子邮箱 传真 现任主要社会职 务 主 要荣 誉 (选择划 ) 全国 劳 动模 范 五一 奖章 三 八 红旗手 五四 奖章 优秀建设者 省级 其他主要荣誉 个人 主要 简历 材料审核： 上述情况属实。 申请人签字：
