1、社区冠心病的分级管理与优化治疗,内 容,我国冠心病及其危险因素的流行现状社区人群冠心病分级管理策略冠心病优化治疗方案与诊治路径病 例 讨 论,冠心病的一级预防,血压血糖血脂肥胖吸烟饮食体力活动心理压力-心率,2011中国/2009 AHA/ACCF/2007ESC 心血管病预防指南,社区冠心病分级管理策略胸痛发作怎么处理？,病例一,应X，M，52岁，反复发作性胸痛2天到社区医院就诊；凌晨5点，无明显诱因，持续20分钟，伴胸闷，后自行缓解；既往体健；下一步？,6,临床冠心病分类与处理,稳定性冠心病（慢性稳定性心绞痛）急性冠脉综合征（ACS）不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死,
2、中华医学会心血管分会受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识,入院临床评估,病史：胸痛的特点：部位、性质、持续时间、能否缓解、伴随症状非典型疼痛部位、无痛性AMI，其他不典型表现既往病史,体格检查一般状况颈静脉肺部罗音心脏：心率、心律不齐、杂音、心音分裂、心包摩擦音神经系统,8,心绞痛：辅助检查,生化检查：血糖、血脂四项，血常规*其它：心肌损伤标志物心电图检查：静息心电图：所有拟诊心绞痛患者均应做12导联心电图，正常不能排除冠心病心绞痛，发作心电图：如果有ST-T改变符合心肌缺血时（ST段压低0.1mV），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。心电图负荷试验动态心电图静息超声心动图，SPECT多层
3、CT或电子束CT冠脉成像有创检查：冠脉造影（特异性诊断）,*红色字体为社区医院内可实施的辅助检查,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,cTn升高的非缺血性心脏病原因,非AMI心脏原因心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤急性或慢性充血性心力衰竭主动脉夹层主动脉瓣膜疾病肥厚型心肌病快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞心尖球形综合征横纹肌溶解伴心肌损伤炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎,非心脏原因肺栓塞、严重肺动脉高压肾功能衰竭急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病药物毒性或毒素危重患者
4、,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者烧伤患者,尤其是烧伤30%体表面积者过度劳累者,10,临床诊断和鉴别诊断,诊断根据典型心绞痛发作特点和体征，结合是否存在冠心病的危险因素，特别是记录到发作和缓解后心电图ST-T动态变化，一般临床即可确立诊断鉴别诊断急性冠脉综合症（ACS）：根据发作性质变化、心电图改变和心肌损伤标记物进行鉴别 非冠心病性心脏性疾病：心包炎、严重未控制的高血压、肥厚型心肌病等情况可出现胸痛表现非心脏疾病：消化系统疾病：反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等胸壁疾病：肋软骨炎、肋间神经痛、肋骨骨折、带状疤疹颈、胸椎病等肺部疾病：肺栓塞、气胸、胸膜炎、肺气肿等精神性疾病：过度换气、焦虑症、抑
5、郁症、心脏神经症等 含服硝酸甘油无效或10多分钟后才见效,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,11,稳定性心绞痛：长期药物优化治疗,改善预后的药物阿司匹林氯吡格雷受体阻滞剂调脂治疗ACEI减轻症状、改善缺血的药物受体阻滞剂硝酸酯类药物钙拮抗剂,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,冠状动脉血运重建（CR）策略,STEMI：尽早再灌注NSTE-ACS：早期/高危患者行CRSA：最佳药物治疗效果欠佳时选择行CR以改善症状及活动耐力,STEMI胸痛症状发作后12h内,有PCI条件的医院,无PCI条件的医院,3h12h,3h,立即转院,溶栓,失败,
6、成功,直接PCI,挽救PCI,24h内能PCI,24h不能行PCI,出院前缺血证据,溶栓后PCI,因缺血PCI,STEMI早期再灌注策略,再回到此患者：52，M，反复胸痛2天,问题：本患者的社区诊疗处理规范？ 社区医生应当掌握的冠心病常识 1，什么是冠心病？ 2，冠心病的主要危险因素 3，冠心病的主要症状与诊断 4，冠心病的危害 5，对高危患者的判别及转诊,1，初始心电图即显示既往有心肌梗死；2，听到杂音，可疑主动脉狭窄;两侧血压相差大；可疑主动脉夹层；3，需要做心肌负荷检查4，初次发现同时合并有糖尿病、外周血管病等；5，治疗效果欠佳或依从性差；6，患者或家属要求7，对考虑不稳定型心绞痛或急性
7、心肌梗死的患者,对以下几种情况建议患者转到上级医院进一步就诊,什么是OMT？,阿司匹林他汀受体阻滞剂ACEI/ARB,OMT：optimal medical therapy-最佳的药物治疗,18,改善预后阿司匹林,所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用阿司匹林的最佳剂量范围为75-150 mg/d其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,19,改善预后氯吡格雷,主要用于ACS、支架术后及阿司匹林有禁忌证的患者该药起效快，顿服300 mg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为
8、75 mg/d，1次口服ACS、药物支架一般服用一年,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶、CK等),达标、安全,未达标,6-12月复查,调整剂量,达标安全,2. 48周复查 6-12月复查,降脂治疗过程中的安全性监测,阻滞剂在CAD应用的要点, 所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用阻滞剂；首选1受体阻滞剂，口服从小剂量开始，逐渐递增，使静息心率降至5560bpm。 阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为：美托洛尔平片2575mg每日2次，或缓释片50150mg每日1次；比索洛尔510mg每日1次；阿替洛尔12.550mg
9、每日2次 ST段抬高的MI急性期口服阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者。静脉应用阻滞剂适用于较紧急或严重的状况如急性前壁MI伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者。 非ST段抬高的ACS应用阻滞剂的适应证和方法与ST段抬高MI相仿。 所有的冠心病患者均应长期应用阻滞剂作为二级预防。 注意事项：应用阻滞剂前必须评估患者有无禁忌证。,改善症状的药物,阻滞剂硝酸酯CCB,没有心绞痛症状，是否就无需硝酸酯治疗,临床问题目前所有冠心病治疗指南均将硝酸酯列为缓解心绞痛症状的药物，并无确切证据表明该类药物可以改善患者的预后很多医生认为，只要患者没有心绞痛症状，即可停用硝酸酯关注点对于
10、确诊的冠心病患者，无心绞痛症状是否就无需硝酸酯治疗？,中国医学论坛报, 2010年11月4日，循环C15,无心绞痛症状不能作为判断有无缺血的标准,约25%50%的冠心病患者可发生无症状心肌缺血(SMI)发生心肌梗死后，80%100%的患者显示有SMI发作在稳定型心绞痛患者中，高达90%的患者存在SMI几乎在所有猝死的患者中均观察到出现过SMISMI与有症状心肌缺血的比例约为 20:1在弗明翰研究中，约半数患者属于临床完全无症状心肌缺血,黄永麟. 心电学杂志. 2002, 21(2) : 94-95.Gutterman DD. Circ J, 2009, 73: 785-797.John J,
11、et al. Circulation,1990, 81(2 supp):33-40.,冠心病患者中普遍存在无症状心肌缺血,预防症状性缺血事件的有效药物（包括硝酸酯类，受体阻滞剂和钙拮抗剂），对减少或消除无症状性心肌缺血也有效。 Cohn PF Silent Myqcardiol Ischemia Circulation 2003对确定的无症状冠心病患者应使用药物治疗预防心肌梗死或死亡，并治疗相关危险因素，其治疗建议同慢性稳定性心绞痛。 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 2006ESC/中华心血管分会2007,无症状心肌缺血治疗建议,Cohn PF, et al. Circulation, 200
12、3,108(10):1263-77.,Fox K, et al. Eur Heart J, 2006, 27(11):1341-81. 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2007; 35(3): 195-206.,1）不完全血运重建的患者缺血依然存在2）心肌缺血的存在是决定缺血性心脏病预后的重要因素3）硝酸酯是有效的抗缺血药物,不完全血运重建和PCI后存在隐匿性心肌缺血证据的患者应该使用硝酸酯类药物治疗,总结,偏心给药的方法,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识,中华心血管病杂志，2010；38（9）：770-774,33,改善缺血钙拮抗剂,钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效常用长效钙拮抗剂和服用剂量：,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,34,急性冠脉综合征的长期药物治疗目标,急性期后13个月，多数患者的临床过程与慢性稳定性心绞痛者相同，可按慢性稳定性心绞痛进行药物治疗治疗目标：改善预后：如受体阻滞剂、阿司匹林、调脂药物、ACEI控制缺血症状：如受体阻滞剂、硝酸酯类和钙拮抗剂控制主要危险因素：高血压、高血脂、高血糖,
