1、浅析加强医疗保险经办机构内部控制【摘要】医疗保险是社会保障体系中的一项重大民生工程，医疗保险经办机构受托履行管理职能，如何管好、用好医疗保险资金事关社会的稳定。因此，强化医疗保险经办机构内部管理与监督，防范和化解运行风险，调整和规范医疗保险管理服务工作，确保医疗保险基金运行安全，提高公共服务的效率和效果，显得尤其重要。本文针对现行医疗保险经办机构内部控制中存在的薄弱环节，从组织架构控制、业务运行控制、财务预算控制、信息系统控制、内部稽核控制五个方面进行浅析。 【关键词】医疗保险 内部控制 保险基金 一、医疗保险经办机构内部控制的运行特点 医疗保险经办机构的职能是向参保单位征收医疗保险费，然后对
2、征缴来的医疗保险费进行归集，继而对参保人员发生的购药、就医费用进行待遇审核支付，由此医疗保险经办机构将与参保单位（或个人） 、定点药店和定点医疗机构发生业务往来；由此医疗保险经办机构内部控制建设的目标是建立一个运作规范、管理科学、监控有效、考评严格、纠错有力的内部控制体系，对医疗保险经办机构各项业务、各环节、各岗位进行全过程的监督，提高医疗保险政策法规和各项规章的执行力，保证医疗保险基金的安全完整，维护参保者的合法权益。 二、医疗保险经办机构内部控制存在的薄弱环节 （1）组织架构设计与运行中的主要风险。内部机构设计不科学，权责分配不合理，导致工作重叠、职能交叉或缺失、推诿扯皮、运行效率低下、效
3、能问责。聘用临时工作人员，未进行岗前培训。 （2）业务运行控制现状。目前存在的主要问题是：有的参保单位缴费基数未及时足额上报，致使保费未能应收尽收；对全省联网医疗费用的待遇支付审核力度不够；对定点医疗机构监管不力，协议流于形式；业务统计台帐不全，影响数据分析、决策；各业务环节衔接不畅，业务单据、数据未能及时传递财务部门。 （3）基金财务预算现状。预算不健全，导致缺乏约束；预算目标不合理、编制不科学，导致资源浪费或发展战略难以实现；预算缺乏刚性、执行不力、考核不严，导致预算管理流于形式；缺乏科学决策、良性运行机制和执行力，难以实现可持续发展；未能结合内外部环境变化作出适时调整。 （4）信息系统控
4、制现状。信息系统，是指利用计算机和通信技术，对内部控制进行集成、转化和提升所形成的信息化管理平台。目前，医院信息系统和医保信息系统分设，各用独立模式 ，结算时将医院信息系统数据导入医保信息系统。双方结算时两个系统数据对接、转换时常出差错。如：胪内支架系统是医保项目却对应成非医保项目，心电监护每小时 5 元，一天 24 小时对应成一天 240 小时。这样，不是流失医保基金就是损害参保患者利益。 （5）内部稽核控制现状。稽核控制既包括对本单位内部各职能科室、各业务流程的稽核，也包括对参保单位和定点药店、定点医疗机构的稽核。目前对参保单位缴费基数的稽核力度不够，每年只抽取少数单位例行抽查。对定点药店
5、和定点医疗机构发生的刷卡购药、就医费用的稽核更是控制不到位，特别是全省联网医疗费用这块，全权委托省医保中心审核，而省医保中心人力有限，对其本身所属的定点药店、定点医疗机构的费用稽核都自顾不暇，放在异地委托的业务上的精力更是有限。 三、加强医疗保险经办机构内部控制需要关注的几个问题 （一）组织机构控制 应当按照科学、精简、高效、透明、制衡的原则，综合考虑单位性质、发展战略、文化理念和管理要求等因素，合理设置内部职能机构，明确各机构的职责权限，避免职能交叉、缺失或权责过于集中，形成各司其职、各负其责、相互制约、相互协调的工作机制。参保征收、待遇核发、基金财务、稽核内审、信息技术等工作责权应分设在不
6、同部门。按照不相容职务相互分离的要求，对各机构的职能进行科学合理的分解，确定具体岗位的名称、职责和工作要求等，明确各个岗位的权限和相互关系。从组织机构的设置上确保各部门和岗位权责分明、相互制约，通过有效的相互制衡措施消除内部控制中的盲点和弱点。内部控制保持持续性，不因机构调整、人员更换而出纰漏。在岗位、部门和单位三级内控管理模式的基础上，形成科学合理的内部控制决策机制、执行机制和监督机制。建立合理的内控程序，保障内控管理的有效执行。医疗保险经办机构应对内部机构、岗位设置、决策程序、法人授权、会议纪要、审批归档等方面作出具体、明确的规定。在共同遵守的单位人事管理制度外，应对岗位设置与职责、人员配
7、备与使用、学习与培训、考核与奖惩作出规定。根据工作需要和人员状况，医疗保险经办机构各职能岗位应当进行岗前培训并适时轮岗。 （二）业务运行控制 医疗保险经办机构各项业务管理行为都应有相应的制度规定和监督制约。所有部门、岗位和人员，所有业务项目和操作环节都在内部控制的范围内。各项业务办理环节中的办理手续是否完备，相关凭证是否真实有效，数据录入是否完整准确，相关岗位之间的制约是否落实都要进行监控，以确保各业务环节环环相扣又相互制衡。 （三）基金预算控制 要对基金收支进行平衡预算，以收定支。预算支出还要进行分解，分解到各定点医疗机构。严格执行预算，进行事前、事中、事后监控。没有严格的预算控制，基金支出
8、很容易失控，导致支付风险，影响可持续发展。 （四）信息系统控制 充分利用计算机技术手段规范业务操作程序，减少操作过程的人为因素，最大限度地实现内部控制的自动化。要利用现有管理系统进行整合、完善和优化。整合模式是指将多个与内部控制密切相关的管理系统、业务系统同内部控制信息系统进行集成，形成单位整体的管控体系。在整合模式下，内部控制将完全融入单位的管理决策和日常经营活动之中。信息系统对有关联的业务必须建立联动和牵制关系，并设置防止错误操作的警示和制约功能。 （五）内部稽核控制 医疗保险经办机构应当配置适量的稽核工作人员，并要求具备必要的专业知识。稽核部门应履行内部控制的管理与监督职能，依照国家、省有关劳动和社会保障法规、政策以及规范性文件，制定内部控制监督检查年度及日常工作计划，定期或不定期对内部控制体系的运行情况进行检查。稽核部门要对参保征收、待遇核发、基金财务、信息技术等各职能科室、各业务流程进行全方位、全过程的监控。
