1、第四季度疑难病例讨论,神经内科2017,病情介绍,xxx 男 67岁，于2017年11月入院，主诉头晕伴行走不稳4天。入院前4天无明显诱因出现头晕，持续时间长，伴行走不稳感，发作与体位、头位改变无明显关系，闭目可好转。无头痛，无发作性神志不清，无面色苍白，无视物成双，无四肢抽搐、口吐白沫。 就诊我院，门诊查脑CT： 双侧基底节区腔隙性灶、脑萎缩。门诊拟“头晕待查：后循环缺血？”收住入院。发病以来，精神欠佳，睡眠、食欲可，大小便正常，体重无明显减轻。既往史：有高血压病史数年，未规律服药，未规律监测血压。糖尿病病史数年，未规律服药，未规律监测血糖。有闭塞型动脉硬化症病史，曾行支架植入及球囊扩张术（
2、具体不详）。,体格检查： 入院时神志清楚，体温36.5度，脉搏89次每分，呼吸20次每分，血压170/88mmHg，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径三毫米，对光反射灵敏，四肢肌力，肌张力正常。,初步诊断：1.后循环缺血2腔隙性脑梗塞3高血压病.4 2型糖尿病5闭塞型动脉硬化症6.支架植入术,病情发展,阳性体征,脑CT示双侧基底节区腔隙性灶。脑萎缩;双肺下叶支气管扩张伴感染；心影增大，心包增厚；主动脉及冠脉硬化；双侧胸腔少量积液。 肺部CT平扫: 1.左肺上叶下舌段及双肺下叶陈旧性病变; 2.双肺气肿: 3.主动脉及冠脉钙化; 4.扫及肝左叶低密度灶，考虑囊肿可能。颅脑MRA：提示脑干梗塞,血常规：中
3、性粒细胞NE84.4%（50-70）,淋巴细胞LY11.6% （20-40） 降钙素原0.16ng/ml(0-0.05) CA199 39.5u /ml(0-35),讨论：,1、这个患者的主要诊断？该诊断可能出现的症状有哪些？最危险的并发症是什么？2、该患者哪些体征指向糖尿病肾病？该病的护理要点？3、该患者出现哪些病情变化？此时护理观察的要点及措施有哪些？4、患者发生心跳呼吸骤停，应如何配合抢救？,1、这个患者的主要诊断？该诊断可能出现的症状有哪些？最危险的并发症是什么？,1.1这个患者的主要诊断？脑干梗塞 脑干梗塞又称脑干梗死（brain stem infarction），是脑梗死的一种，也
4、是最严重的一种。脑干梗塞是指椎-基底动脉及其分支血管因动脉硬化、栓塞、痉挛，炎症，导致上述动脉狭窄或闭塞而引起的中脑、脑桥、延髓缺血，从而出现相应的神经系统症状和体征。本病严重者常可危及生命。脑干梗塞最常见于脑桥，主要病理改变是脑软化，多见于中老年人，常常有高血压动脉硬化或基底动脉供血不足病史。脑干梗塞发病较急，主要表现为偏瘫或四肢瘫，吞咽及发音困难，高热，意识障碍（昏迷、缄默症等）。由于受累血管不同引起不同部位的梗死，表现各种交叉性瘫痪。治疗重在维持生命体征和预防并发症，包括溶栓治疗、抗血小板聚集及抗凝药物治疗、神经病保护剂应用、血管内介入治疗和手术治疗、中医治疗等。,病因及常见疾病主要是椎
5、-基底动脉及其分支粥样硬化，或动脉栓塞、痉挛、炎症导致管腔狭窄、缺血而引起的循环障碍。常见于脑动脉硬化，常伴有高血压、血脂异常。其他原因包括各种动脉炎、先天性动脉狭窄、真性红细胞增多症、血高凝状态等。脑干梗塞鉴别诊断1.脑出血发病更急，数分钟或数小时内出现神经系统局灶定位症状和体征，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状，以及不同程度的意识障碍，血压增高明显。但大面积脑梗死和脑出血，以及轻型脑出血与一般脑血栓形成症状相似。可行头颅CT以鉴别。,2.脑栓塞起病急骤，数秒钟或数分钟内症状达到高峰，常有心脏病史，特别是心房纤颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死或其他栓子来源时应考虑脑栓塞。3.颅内占位某些硬膜下血肿
6、、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，出现偏瘫等症状及体征，需与本病鉴别。可行头颅CT或MRI鉴别。,脑干梗塞检查1.一般检查血小板聚集率、凝血功能、血糖、血脂水平、肝肾功能等，以及心电图、胸片。这些检查有助于明确患者的基本病情，部分检查结果还有助于病因的判断。2.特殊检查主要包括脑结构影像评估、脑血管影像评估、脑灌注及功能检查等。（1）脑结构影像检查头颅CT；头颅MRI。（2）脑血管影像学颈部血管超声和经颅多普勒（TCD）；磁共振血管成像（MRA）和计算机成像血管造影（CTA）；数字减影血管造影（DSA）。,不同部位的脑干梗死，临床表现为典型或少见的脑干综合征。近年来随着影像学技术的广泛应用，MR
7、I能早期清晰地显示脑干梗死部位，特别是DWI序列，使脑干梗死综合征得以早期诊断并指导及时治疗。,1.2该诊断可能出现的症状有哪些？常出现眩晕、呕吐、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调等。严重者出现昏迷、四肢瘫痪、典型的体征是交叉性瘫痪、即病变同侧受损平面的周围性脑神经麻痹和对侧肢体的中枢性偏瘫、偏身感觉障碍。1.3最危险的并发症是什么？呼吸心跳骤停,2、该患者哪些体征指向糖尿病肾病？ 该病的护理要点？,该患者哪些体征指向糖尿病肾病？临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等白蛋白27.8g/l(35-54)低、肌酐247.3 ummol/l(44-97)高 尿素氮12.9mmo1/
8、1（3-7.5）高患者在住院期间持续出现血压高。达170-210/97-104mmHg、血糖高，控制差,该病的护理要点？注意观察血压、水肿、尿量、尿检结果及肾功能变化，如有少尿、水肿、高血压、贫血、电解质紊乱、酸碱平衡、尿素氮升高等情况，观察患者呼吸深度和频率，有无库什曼综合征、有无烂苹果味，有无恶心呕吐等，应及时报告医师处理。记录24小时尿量，限制水的摄入，水的摄入应控制在前一天尿量加500ml，观察尿液的量、颜色、性质等吗，每周至少化验1次尿常规和尿比重。密切监测患者体重变化，按医嘱使用胰岛素治疗，根据血糖、尿糖计算胰岛素计量。指导患者注意劳逸结合，适当床上活动，无水肿或其他不适时可适度下
9、床活动。提供优质蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼类，肾功能不全时控制植物蛋白的摄入，保证膳食中碳水化合物的摄入，控制血糖，通过供给足够热量以减少自体蛋白质的分解，限制钠的摄入，每日膳食中钠应低于3g，少尿时应控制钾摄入，保证全面营养。心理护理：安慰患者，消除紧张情绪，让患者严格控制血糖、血压，注意肾功能变化。,该患者血糖控制不好，应如何指导？,糖尿病人吃什么好一直是糖尿病患者及其家属比较关心的话题，一个基本的原则就是：可能快速提升血糖的，以及糖份含量高或者淀粉、脂肪含量高的的食品是要少吃的，他们都很容易转化为葡萄糖。那糖尿病人吃什么好呢？是不是促进血糖降低的就好呢?也不全是。三宜三不宜食谱传统上，对
10、糖尿病患者来说，米饭不能吃饱，水果不能吃多，甜品基本不碰。那他们到底能吃什么？要对哪些食物忌口？营养专家为糖尿病患者开出了三宜三不宜健康食谱。,糖尿病患者三宜健康食谱：五谷杂粮，如莜麦面、荞麦面、燕麦面、玉米面等富含维生素B、多种微量元素及食物纤维的主食，长期食用可降低血糖、血脂；豆类及豆制品，豆类食品富含蛋白质、无机盐和维生素，且豆油含不饱和脂肪酸，能降低血清胆固醇及甘油三酯；苦瓜、洋葱、香菇、柚子、南瓜可降低血糖，是糖尿病人最理想食物，如能长期服用一些蜂胶，则降血糖和预防并发症的效果会更好。糖尿病患者日常饮食要警惕的三不宜食谱：不宜吃各种糖、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、果酱、冰淇淋、甜饼干
11、、甜面包及糖制糕点等，因为这些食品含糖很高，食用易出现高血糖；不宜吃含高胆固醇的食物及动物脂肪，如动物的脑、肝、心、肺、腰、蛋黄、肥肉、黄油、猪牛羊油等，这些食物易使血脂升高，易发生动脉粥样硬化；,不宜饮酒，酒精能使血糖发生波动，空腹大量饮酒时，可发生严重的低血糖，而且醉酒往往能掩盖低血糖的表现，不易发现，非常危险。此外，糖尿病患者甜食不能沾，可长期服用蜂胶，因为蜂胶不含糖，只是有点腥涩味。,营养计算方法（1） 标准体重的计算：标准体重（kg）身高（cm）105高于标准体重的20%为肥胖；低于标准体重的20%为消瘦。,（2）按体力劳动强度和体型估算每kg体重所应供给的热量（kcal/kg）：重
12、体力劳动：体重正常40；体型消瘦4060；体型肥胖35中体力劳动：体重正常35；体型消瘦40；体型肥胖30轻体力劳动：体重正常30；体型消瘦35；体型肥胖2025卧床休息：体重正常1520；体型消瘦2025；体型肥胖 15,（3）具体计算总热量（kcal）标准体重（kg）每kg体重应供热量（kcal/kg）蛋白质（g）标准体重（kg）每kg体重应供数量1.2（g/kg）脂肪（g）标准体重（kg）每kg体重应供数量1（g/kg）碳水化合物（g）总热量（kcal）蛋白质（g）4脂肪（g）94上述标准没有考虑到个别患者内分泌上的个体差异。所以应依据每个患者的实际情况进行调整。,进餐时注意事项,细嚼慢
13、咽：喝汤不要端起碗喝，既不文明又不雅观，用小勺一勺一勺喝。吃饭一口一口吃，不要狼吞虎咽；在餐桌上吃，不要端碗盛上菜到处走；专心专意地吃，不要边吃边干活；精神集中的吃，不要边看电视边吃； 饭要一次盛好，不要一点一点盛饭；吃完碗中饭立即放下筷子，离开餐桌，不要养成吃完了还不愿下桌习惯；不打扫剩菜饭；立即刷牙。,3、该患者出现哪些病情变化？此时护理观察的要点及措施有哪些？,该患者出现哪些病情变化？11-10患者出现排尿困难，出现吞咽功能障碍，痰多、血氧饱和度低、此时护理观察的要点及措施有哪些？1、首先要严密观察病情变化，在护理过程中，应对患者的意识状态、体温、呼吸、脉搏、血压、心率、心律、摄入量、尿
14、量、痰量及其颜色、大便性状等指标进行系统的观察及记录，发现异常，及时与医生联系。观察缺氧情况，若突然呼吸暂停或紫绀加重，“三凹征”阳性，呼吸音减低或消失，心跳加快，应考虑痰堵引起窒息的可能，必须尽快给予及时有效地排痰及抢救。2、补充氧气，掌握好吸氧时间及氧流量，根据血气分析数值，给予适当氧流量，对于严重呼吸衰竭、氧分压低者，可短时间高流量给氧，忌长时间高流量给氧，以免氧中毒，或出现抑制呼吸并加重二氧化碳潴留。,3、保持呼吸道通畅尽可能避免减轻低氧血症，维持呼吸道通畅至关重要，清除痰液保持呼吸道通畅，最主要嘱其采取有利呼吸道通畅的体位。对于痰多的患者，鼓励患者咳嗽排痰。对咳痰无力者，定时翻身拍背
15、促使痰液排出。若痰液黏稠不易咳出，可用超声雾化吸入以利排痰。对于急、重症及昏迷患者，可根据情况进行气管插管或用呼吸机辅助呼吸，并注意吸痰，预防窒息。4、痰液的细菌培养痰液的细菌培养是肺部感染患者准确使用抗生素治疗的关键。为保证结果准确，标本采集应在每日晨起进行。嘱患者醒后先用生理盐水漱口清洁口腔后，从气管深处咳出第一口痰，留于备用的无菌痰培养管中并及时送检，连续送检3次，以减少误差。5、加强排痰指导和帮助老年肺部感染患者进行正确有效的咳嗽排痰，可提高治疗、护理效果。首先应鼓励患者尽量用力咳嗽排痰，并采取下列方法协助排痰：,（1）体位引流。双肺感染时，经常翻身变动体位，一侧肺感染时，采取健侧卧位
16、。（2）拍背协助排痰。将手空心握拳，适度拍打，振动患者背部，由下至上，由外侧至中央，反复进行5-10分钟，然后，嘱患者深吸气后用力咳嗽将痰排出。（3）老年肺部感染患者不能自主排痰者较多，影响治疗效果，并有窒息发生的可能，此时应及时吸痰。对不能自主排痰的患者，应事先准备好吸痰器。6、给患者留置导尿期间，记录尿液的量、颜色、性状，床上活动时，避免尿管牵拉、扭曲、挤压等，嘱咐患者适当饮水，以前一天尿量+500ml，神志清楚患者，可定时夹管，锻炼膀胱功能，帮助其尽早拔除尿管，避免尿路感染的发生。7、吞咽困难者，予以留置胃管，指导其鼻饲饮食方法，避免呛咳的发生，增加感染的机会。,4、患者发生心跳呼吸骤停，应如何配合抢救？,1.快速判断患者反应及脉搏、呼吸，确定呼吸心跳骤停，立即予以胸外按压，同时请他人协助呼叫医生。2.开放气道、清楚口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。3.简易呼吸器辅助呼吸，必要时建立人工气道，呼吸机辅助呼吸。4.建立静脉通路，遵医嘱予以适当抢救药物治疗。5.描心电图，心电监护，留置导尿，观察患者意识，生命体征、瞳孔、尿量的变化，做好记录。6、及时使用冰袋或冰帽降低脑细胞耗氧量。7.家属不在情况下，通知家属，做好安抚工作、同时注意同病室患者进行安慰。8、观察及预防各种并发症，如感染、脑水肿等。9、若抢救无效死亡，做好尸体护理协助尸体转运，必要时向医务处或总值班汇报。,
