1、北京大学医学部交流项目申请表 【填表说明】 1. 本表共 2 页，请用五号宋体字填写，并用 A4 纸 正反面 打印，请勿改变表格外观 ，请不要空项 ； 2、未尽事宜，可后附页说明； 3、若交流 时间 与 教学安排发生 冲突 ，请提前完成申请 请假 手续（参见学生手册）。 姓名 性别 生源地 近照 所在学院 学号 职务 专业年级 政治 面貌 身份证号 手机 电子邮箱 申请 项目名称 有无助学贷款： 有 无 是否 家庭经济困难 ： 是 否 是否了解出访费用相关信息： 是 否 成绩 信息(需附证明材料复印件 ) 学习成绩 上一学年平均学习成绩（绩点或百分制）： 排名（名次 /班级人数）： 上一学年综
2、合评价 成绩： 排名（名次 /班级人数）： 英语水平 考试 TOEFL （ 总 成绩： _；听 _;说 _;读 _;写 _) IELTS（成绩： ） GRE（成绩： ） CET-4 （成绩： ） CET-6（成绩： ） 其他 口语 基本 评价 (20 字 )： 其他外语水平 掌握其他外语： 否 是 ；掌握水平 ： 出访 /交流 /留学经历 在校 学习情况 在校 科研情况 在校 活动经历 交流计划 简述 自荐理由 个人承诺 本人承诺 :以上申请内容及所附 材料均真实可靠，并自觉遵守 学生手册及医学部学生出访相关规定 。 本人签名： 年 月 日 院（系、所、中心）意见 学习成绩是否属实：是 否； 学生 所填 信息是否属实：是 否 是否同意推荐：是 否。 基本评价： 签章 年 月 日
