1、抗凝、抗血小板类药物在血管疾病中的应用,凝 血 和 纤 溶 机 理,血液凝固和抗凝因子血小板的凝血和止血功能纤维蛋白溶解系统纤溶抑制物,内、外凝血系统示意图,内源系统,外源系统,XIIa,XIa,IXa,IIa,Xa,II,纤维蛋白原,(凝血酶),纤维蛋白,VIIIa,XII,XI,IX,VIII,VIIIa,VIIaTF,TENASE,凝血酶原酶,接触因子,V,Va,Ca2 PL,.,X,血管内皮受损,红细胞溶解释放ADP,因子,胶原,血小板粘附、聚集（一期）,Ca2+,PF3,释放反应,ADP、5-HT、PF2、肾上腺素,凝血酶,血小板聚集（二期）,血栓收缩素,纤维蛋白原,纤维蛋白+血细胞
2、,止血栓,激活内、外源性系统,+,血小板的止血作用,血管激活因子,组织激活因子,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白原、纤维蛋白,FDP,纤维蛋白溶解系统,周围血管疾病的药物治疗,抗凝 抗血小板 溶栓 扩血管 其他,抗 凝 血 疗 法,抗凝血疗法使用药物降低或消除血液的凝固性，预防和治疗血栓性疾病。,适 应 证,预防和治疗周围血管血栓闭塞性疾病 预防术中术后血栓形成 急性肺动脉栓塞、心肌梗塞、脑动脉 血栓形成或栓塞 各种原因引起的DIC,禁忌证,出血性疾病或有出血倾向者、维生素K、C缺乏者 肝肾功能严重不全或恶病质者 溃疡病出血或肺部咳血者 高血压脑病或脑溢血者 DIC已过渡到纤溶亢进阶段,肝素的抗凝血
3、机理,灭活凝血酶抑制活性凝血活酶形成抑制纤维蛋白形成4 刺激血管内皮细胞释放纤溶酶激活物而 促进纤溶活性,肝素的用法,持续静脉肝素化：将肝素100mg溶于注射液50ml，采用输液泵持续泵入约4ml/h ,根据ACT监测结果调整速度；ACT控制在180-250秒.标准抗凝：肝素1mg/kg，每6小时一次静脉注射,剂量根据ACT监测调整。ACT控制在180-250秒. 皮下注射:0.8-1mg/kg体重,每8小时一次;,副作用及处理,出血： 停药，必要时用鱼精蛋白对抗血小板减少：停药后可恢复，重度血小板减少可应 用鱼精蛋白中和，并改用口服抗凝药：过敏反应： 偶见，抗过敏对症治疗； 注意“凝血反跳”
4、和“肝素反跳”现象,肝素的实验室监测,凝血时间（CT): 正常值8-12秒 延长2-3倍;活化部分凝血时间(APTT)： 延长1.5-2.5倍;激活的全血凝固时间(ACT):正常值70-120秒,延长 1.5-2.0倍,低分子肝素,低分子肝素半衰期长抗血栓效果好，抗凝作用弱，出血副作用少，是较有发展前途的抗血栓药物。,低分子肝素作用机理,抗凝血酶因子(AT III)，凝血因子Xa(FXa)和凝血酶(Thrombin)相互作用图解,ATIII*,ATIII*,ATIII*,fXa,IIa,ATIII,+,+,A,B,各种低分子肝素,低分子肝素商品名抗Xa:抗IIa平均分子量EnoxaparinL
5、ovenox2.7:14500ClexaneDalteparinFragmin2.0:15000NadroparinFraxiparine3.2:14500LogiparnTinzaparin1.9:14500ArdeparinNormiflo2.0:16000,常用低分子肝素速避凝 0.6ml 皮下注射 1-2次/日低分子肝素钙注射液（天普） 5000 皮下注射 1-2 次/日,口服抗凝药,分香豆素类和茚二酮类，主要作用是抑制维生素K依赖性凝血因子、等合成。 临床应用适应证基本与肝素相同，主要用于预防血栓形成。优点口服有效，作用时间长，缺点起效慢，不容易控制。,常用口服抗凝药,药名 诱导剂量
6、 维持剂量 作用高峰时间 作用持续时间 (mg/24h) (mg/24h) (h) (h)华法令 30-50 2.5-25 36-48 4-5 双香豆素 200-300 25-150 36-72 4-7新抗凝片 16-28 2-10 36-48 1.5-2双香豆素 900-2400 150-900 18-36 2-3醋酸乙脂,用法和用量,一般主张首次加量，调整后用维持量 常与肝素重迭使用2-3天后，再单独口服维持 药物量在个体存在很大差异，必须遵循个体化原则 需要进行实验监测，决定有效维持量(PT维持对照 的2-3倍）,抗血小板疗法,血小板在血栓形成和动脉粥样硬化的发生和发展中起着重要的作用，
7、因此抗血小板治疗有抗血栓和抗动脉硬化的双重作用。,血栓栓子,血管壁损伤血小板附着血小板激活血小板聚集,血栓栓子的形成,血小板聚集形成血栓,血小板的粘附和激活,血流中的正常血小板,血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活,血小板,内皮细胞内皮下腔,血小板粘附到内皮下腔,血小板血栓,血小板激活的关键介质,抗血小板药分类,抑制花生四烯酸代谢的药物增加血小板内cAMP 含量的药物抑制血小板膜特异激动剂和受体的药物其他抑制血小板聚集的药物,磷脂酶抑制剂：阿的平环氧酶抑制剂：阿司匹林TXA2合成酶抑制剂： 苯酸咪唑和TXA2拮抗剂,培达 PGE2 潘生丁 噻氯匹定 氯吡格雷,抗血小板药物适应证,缺血性心脏病缺血
8、性脑血管病静脉血栓形成动脉血栓形成心脏瓣膜病和人工心脏瓣膜周围血管的动脉闭塞性疾病,肠溶阿斯匹林，50mg 1次/日。潘生丁 能够抑制血小板的功能，0.1-0.4mg/日，与阿司匹林合用效果佳。 但对伴有冠心病的患者慎用，此药物可以诱发心肌缺血。低分子右旋糖酐 （500 毫升分子量24万）,每日一次，21天为一疗程。,西洛他唑(Cilostazol) 是2-(1H)羟基喹啉为骨架的一种衍生物，可抑制磷酸二脂酶而达到抑制血小板聚集作用和(国内商品名培达)扩张周围血管的双重作用,西洛他唑片200mg/日, 50mg 2片/次,2次/天,疗程为6周。,噻氯匹啶 具有较强的抗血小板作用，抵克力得(Ti
9、clid)，即盐酸噻氯匹啶250mg 1-2次/日。此药物有降低白细胞的作用。,抗血小板药物副作用,阿司匹林 大剂量可引起腹部不适和消化性溃疡潘生丁 大剂量10%病人可引起头疼、头晕、低血压噻氯匹啶 胃肠不适，偶有粒细胞减少、血小板减少,血小板功能检测,血小板计数出血时间血小板粘附实验循环血小板聚集和测定血小板聚集实验血小板凝血活性测定血小板释放物质测定血小板寿命和周转率,肢体动脉缺血性药物治疗,药物治疗的原则是抗凝、祛聚、扩张血管、溶栓、增加侧枝循环以及镇痛治疗等。,1.抗凝、祛聚治疗:肠溶阿斯匹林，50mg 1次/日。潘生丁能够抑制血小板的功能，0.1-0.4mg/日，与阿司 匹林合用效果
10、佳。,华法令对血液高凝的患者需服用华法令抗凝，根据凝血酶原时间和活动度（PT+A）调整其用量，将PT控制在正常对照的2-3倍。需定期复查PT。肝素对急性肢体缺血，血液高凝的患者，是首选抗凝方法。皮下注射:0.8-1mg/kg体重,每8小时一次;静脉注射，1-1.5mg/kg,体重每6小时一次,需ACT监测。低分子肝素(速避凝), 0.6ml 皮下注射 1-2次/日。,盐酸罂粟碱是最有效的扩张血管药物。该药有成瘾性， 不能长期应用。3060mg口服，或3060mg+ 5 GS100ml，静滴每日二次。安步乐克(Anplag)具有降低血小板聚集和抑制血管收缩 作用，同时还具有增加侧枝循环和减轻患肢
11、疼痛和冷感 的作用。100mg/次口服，3次/日。烟酸100毫克次日，效果不佳，副作用较多。,2.扩张血管治疗:,3. 前列腺素类药物: 前列腺素E1(PGE1): 前列腺素不仅有据有较强的扩张血管的作用，还可抑制血小板聚集和释放。应用时刺激性较大，可导致静脉炎，停药即可缓解。100-200ug静点，1-2次/日,每日不超过400ug。凯时(Alprostadil,前列地尔): 为脂溶性前列腺素，肺灭活少，控制释放，靶向作用较强。10ug + 5%GS(或NS)100或250ml静点，1-2次/日。,4.溶栓治疗对动脉硬化闭塞症急性动脉血栓形成者，药物溶栓是有效的治疗手段。溶栓疗法需早期应用，
12、同时辅以扩张血管和抗凝治疗方可取得满意的疗效。 尿激酶(Urokinase UK)，天普尿激酶50万单位或75万单位，1次/日， 入 低分子右旋糖酐500ml静点，7-10天。 链激酶:(Streptokinase SK)疗效欠佳，副作用大。现有基因重组链激酶较为安全,而且效价高，但出血的副作用较多，而且费用较高。 人体重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA,艾通立,Actilyse)，可激活纤溶酶原，有较强的溶栓作用。10mg于10分钟内静脉内注射，90mg于2小时内静点完毕。静脉应用1-2次即可。,5. 降纤酶类药物,精制蝮蛇抗栓酶-3号(SVATE-3): 其主要成份含精氨酸酯酶和激肽释放
13、酶等。有纤溶作用，能降低血液粘度，降低血小板，扩张小血管,促进侧枝循环建立等作用。蕲蛇酶: 从蕲蛇毒分离、纯化而成，为新一代的凝血酶样酶。0.75单位溶于250或500ml生理盐水中，每日一次，天为一疗程，根据病情可以重复一个疗程。胰激肽释放酶(TPK) 同SVATE-3作用相似，112u/次，口服3次/日。,7. 基因治疗,基因治疗目的在于显著促进血管新生和侧枝循环的建立。还具有扩张血管、 增加纤溶酶活性和防止血栓形成以及血管再狭窄的作用。基因治疗的目的基因包括血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor VEGF)、血管调理素（angiotropi
14、n）和肝细胞生长因子（hepatocyte growth factor HGF）又称离散因子（scatter factor）。基因导入途径包括血管内水凝胶球囊法和肌肉直接注射法或缝线法。实验室发现有促进血管新生和侧枝循环建立的效果。但临床应用尚需要时间。,8.其它,爱维治: 能提高与器官无关的细胞能量代谢率，可增进与能量有关的功能性代谢和保存性代谢，从而促使供血增加。10-30ml + 5%GS 250ml，静脉点滴，2次/日。FDP(二磷酸果糖): 为能量合剂，5g静点，2次/日,经 验 用 药,西洛他唑(国内商品名培达) 培达通过抑制血小板及血管平滑肌细胞内的PDE活性,升高cAMP浓度,
15、从而抑制血小板聚集，并产生扩血管作用.同时可抑制平滑肌增殖、降低血清甘油三脂.具有优越的抗血栓效果；可增加下肢血流量，改善周围血液循环动态；改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛、冷感等缺血症状。,国内5家医院曾对西洛他唑和其他同类药物采用随机、双盲法进行治疗肢体动脉缺血性疾病的临床疗效观察，研究表明西洛他唑能有效的缓解病人肢体缺血症状，与噻氯匹定比较在缓解疼痛和提高患肢血压指数方面优于后者。未观察到本药严重毒副作用，提示其为一种安全、有效的治疗慢性动脉缺血的新药。用量：培达一天2次(1次100mg)即可获得较满意的临床效果。国内有报道培达在下肢DVT辅助治疗中可促进中小静脉扩张，改善静脉侧枝循环
16、。,SVATE-3有纤溶作用，能降低血液粘度，降低血小板，扩张小血管，促进侧枝循环的建立，改善微循环，同时有神经营养作用，保持远端血管通畅，促进溃疡愈合，故可减轻静息痛。另外SVATE-3对形成时间较长的血栓溶栓作用优于尿激酶。,大剂量精制蝮蛇抗栓酶-3号(SVATE-3)冲击治疗,据此原理，我们用大剂量的 SVATE-3溶解小动静脉内较陈旧的血栓，治疗那些慢性肢体缺血和取栓术后，并用于抗凝药物预防肢体动脉血栓形成疗效不满意，仍有静息痛、溃疡和濒临坏疽有可能截肢的患者。治疗方案: SVATE-3 3-6 u加入低右 500 ml 内静脉点滴每日 一次，3周为一疗程。,治疗前后用临床症状体征及血
17、管 Doppler检查结果判断疗效，同时监测血液流变学，肝肾功能等血液化验指标。用前两年肝素或尿激酶等药物治疗相同条件的病例的疗效作对照。,治疗结果:本组8例急性重症肢体缺血患者经大剂量SVATE-3冲击治疗后患肢全部存活，Doppler测患肢血压由治疗前平均 17.9mmHg升高到79.9mmHg， 大剂量使用该药物时无明显毒副作用。对照组截肢率为63.6%，死亡率为9.1%。因此大剂量精制蝮蛇抗栓酶-3冲击治疗慢性重症缺血肢体，疗效显著，有效地挽救了肢体。是一种有效的内科治疗的方法。但此药物已经停产，对其第四代药物的应用我们尚无经验。有学者报道蕲蛇酶用于缺血肢体的治疗，取得满意疗效，但我们
18、尚无大宗病例的经验。,速避凝皮下注射治疗速避凝是低分子肝素钙，同普通肝素相比半衰期长，是普通肝素的2 - 3倍，因此2次/日即可；其不与血浆蛋白结合，故可根据公斤体重固定给药，不需进行凝血指标的监测，即可取得满意而安全的疗效。在实验室中其还具有纤溶作用。我科应用速避凝0.6ml皮下注射，2次/日，7-10天为 1疗程，可连续或间断应用2-3个疗程，同时辅以胰激肽释放酶(TPK)等口服药物治疗，挽救了多例濒临坏死的肢体取得满意的疗效。,氯吡格雷,氯吡格雷是一种先进的ADP受体拮抗剂，可有效地抑制血小板聚集.选择性抑制ADP与血小板受体的结合及活化;抑制ADP介导的糖蛋白IIb/IIIa受体; 比
19、阿司匹林更为有效而安全性优于前者氯吡格雷安全性方面表现出色，和阿司匹林相比胃肠道出血更少，胃肠道耐受性更好（阿司匹林不耐受/过敏的病人已排除)氯吡格雷血液学方面较好，无需实验室监测氯吡格雷每日一次75mg的剂量服用方便，无需调节剂量,安步乐克,5-羟色胺(5-HT2)受体阻滞剂，具有抑制被5-羟色胺增强的血小板聚集、抑制5-羟色胺引起的血管收缩、增加减少的侧枝循环血流量，改善周围循环障碍，改善慢性动脉闭塞的溃疡、疼痛和冷感。协和医院和我院的临床观察显示总有效率达74%，对慢性患者的疼痛、冷感、麻木有效率为44-62%，溃疡和间歇性跛行为80%和16%。有皮肤瘙痒和皮疹、恶心、呕吐等症状，安全率为94%。用法：100mg /次，一日三次。,谢 谢,
