1、侧隐窝处理在腰椎间盘突出症中的应用,目 录,腰椎间盘突出症(lumber discherniation LDH)是由于腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所引起下肢坐骨神经放射痛、腰痛等一系列临床症状和体征的综合征，是骨科常见病1，复发率高。,1 .吴在德，吴肇汗外科学M6版北京：人民卫生出版社，2005：876.,概述,约占腰腿痛门诊的1520好发腰4-5、腰5-骶1多见2050岁左右的青壮年2,男女发病机理目前有四种学说，即机械压迫学说、神经血供障碍学说、化学性神经根炎学说和自身免疫学说3,2 .曹建忠,刘国平,陈湘鄂等.老年骨关节疾病学M.北京:学苑出版社,200
2、0:56,63.3.胥少汀，葛宝丰，徐印坎实用骨科学M4版北京：人民军医出版社，2012：20424052,椎体间连接：椎间盘（软骨终板，纤维环，髓核）关节突关节韧带（前纵及后纵韧带，黄韧带，棘上韧带，棘间韧带，横突间韧带）肌肉（骶棘肌，腰背肌，腹肌等）,解剖,侧隐窝（Lateral recess）：即侧椎管，主要存在于三叶形椎管；前为椎体后缘，后为上关节突前面与椎弓根和椎弓板连结处，外为椎弓根的内面。其内侧入口相当于上关节突前缘平面。内含有离开硬膜囊后穿出椎间孔前的一段神经上关节突的增生退变、倾斜或内聚是引起侧隐窝狭窄的主要骨性致压因素。,侧隐窝,侧隐窝的有无及深浅，与椎管的解剖学形态有关腰
3、1椎孔以卵圆形为主，侧隐窝较少见腰23椎孔以三角形为主，部分可见侧隐窝腰45椎孔以三叶草形为主，大部分有明显的侧隐窝,脊柱侧弯畸形（与突出物与神经根的关系密切）腰痛合并下肢根性痛：小腿、足部感觉障碍（小腿后外侧、足背、足跟和足掌麻木）腰部板滞，运动功能障碍,临床表现,腹压增高可诱发症状加重 腹压 椎管内压力 刺激神经根棘间韧带两侧可触及压痛点 压痛点可诱发症状出现或加重小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、跟腱反射减退或消失,椎管内容物,腰3神经根受压的麻痹区域:,腰4神经根受压的麻痹区域:,腰5神经根受压的麻痹区域:,骶1神经根受压的麻痹区域:,直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）,
4、痛,临床检查,屈颈试验（）,痛,挺腹试验（）,痛,下肢后伸试验（）,痛,X线片椎间隙变窄、椎间盘退行性改变；终板骨赘形成、硬化；关节突肥大、骨赘 形成；神经孔狭窄；腰椎前凸丢失；腰椎不稳或滑移；脊柱侧弯等,影像表现,CT腰椎骨性退变增生，上下关节突的增生和肥大黄韧带增厚、骨化及结构重叠，压迫脊神经等也能显示。椎管狭窄、侧隐窝狭窄、椎间盘突出,MRI黄韧带增厚脊髓及神经根受压椎管狭窄侧隐窝狭窄椎间盘突出,椎间盘突出症的三“一致”诊断,（1）侧边一致 （2）水平一致偏侧型突出压迫下一位神经根；极外侧型突出压迫同序数神经根；中央型突出压迫下二位神经根或马尾神经； （3）程度一致,目的： 增加局部组织
5、痛阈，改善腰肌高张力状态降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突出物还纳，为纤维环的修复创造条件改变突出物位置，缓解神经根受压状态促进局部循环，消除炎性产物,治疗,方法：卧床休息 减轻椎间盘的压力及神经根的刺激，不忘主动的做双下肢屈伸活动牵引疗法 缓解腰背肌的痉挛，解除腰后关节的载荷，减轻对椎间盘的压力，解除神经根的压迫，促进炎症的消退手法治疗 解除肌肉痉挛，矫正小关节紊乱，调整椎问盘和神经根的位置关系药物注射疗法 痛点注射、硬膜外腔注射、神经根封闭手术 射频消融、椎间孔镜、减压固定等,侧隐窝射频针刀松解并阻滞,用射频针刀经小关节内缘、椎板外切迹或小关节间隙, 将药物（得宝松+生理盐水+腺苷钴胺
6、+利多卡因）注射到病变侧隐窝突出的椎间盘处，并松解突出椎间盘或增生的黄韧带。,射频针刀,射频针刀是在传统射频针的基础上，对远端的外型与功能上进行改进。将原先的裸露在针体前端的针尖改装成弧形刀口，余针体依然被绝缘体包裹。,23,射频针刀,融合针刀的松解、射频的热凝两种作用。 在松解的同时给予射频治疗，使机体内的组织力学平衡系统得到恢复，又可以消除局部的无菌炎症反应，并可以调控神经的疼痛传导。 同时其“针”的特性，在松解、射频的同时直接给予药物注射，减少多次定位、穿刺的弊端。,一是必须用骨窗位来测量；二是测量层面必须是完整的椎体层面，即显示出椎弓根的层面。,操作步骤,阅片,两棘突之间中点做一横线，
7、在棘突下缘旁开0.5 cm 左右做一纵线，两线的交点即为穿刺进针点即小关节内侧缘径路或椎板外切迹径路,定位,注射针尖找到关节突内缘并突破黄韧带，回抽确定无血及脑脊液，缓慢注入局麻药。,局部麻醉,射频针刀进针达椎板后，查找上下椎板及关节突内缘；顺关节突内缘缓慢切割黄韧带，至上下骨性椎板，约0.4*0.8cm范围。 可有明显的切割致密组织感及脱空感，手感针尖突破黄韧带即停止继续进针以免损伤神经根。,射频针刀松解,连续射频毁损、脉冲射频调整电刺激探路： 2 Hz 1V 神经区肌搐，找最强点并渐电压定位：2 Hz / 50Hz频率 0.7V 0.5V 脉冲射频：频率Hz / 脉宽20ms 输出：针尖3
8、8 42或电压2056V治疗時間26分钟,脉冲射频调控,神阻滞液：得宝松+生理盐水+腺苷钴胺+利多卡因,神经阻滞,出针后压迫止血35分钟，改仰卧位，行患肢直腿抬高及踝背伸加强运动十数次以牵拉松解神经根。术后患者卧床休息半小时，观察无明显不适后离院。 建议患者施术后尽量卧床休息并指导腰背肌功能锻炼和下肢直腿抬高锻炼。每周一次，2-3次为一疗程。,术毕,2014年始我院骨病一科开创侧隐窝射频针刀松解并神经阻滞治疗腰椎间盘突出症，取得非常满意疗效，现报道如下。,研究报告,本组90例，年龄2184岁，男43例，女24例；病程最长26年，最短7天。全部病例均摄腰椎正侧位片+CT或MRI检查确诊。且均为下
9、腰椎阶段突出，其中L45节段41例，L5S1节段49例。11例合并腰4或腰5椎体III滑移。,一般资料,对照组,试验组,侧隐窝射频针刀并神经阻滞,骶管注射并小针刀松解,单盲,随机,两组均每周一次，两次为一疗程,研究方法,参照VAS法及中医病证诊断疗效标准显效：腰腿痛显著减轻，直腿抬高70以上，镇痛评分60；有效：腰腿痛减轻，腰部活动改善，直腿抬高3070，镇痛评分在3060；无效：疼痛减轻不明显，直腿抬高小于30，镇痛评分30,疗效评价,两组治疗后临床评价疗效比较 n (%）,注：与对照组进行X2检验比较P*0.05；治疗组与对照组进行X2检验比较P*0.05。,随访结果,原理,Text in
10、 here,Text in here,1,1,2,3,4,5,6,注射药液对粘连组织的液压扩张作用；,射频针刀侧隐窝减压松解为注射药液进入病变部位打开通道；并调控神经的疼痛传导。,对可能的炎性介质进行稀释并促进其消散、吸收；,激素类药物强大的抗炎作用；,甲钴胺对神经组织的修复作用；,主张卧床休息以减轻椎间盘压力，有利于损伤的黄韧带、后纵韧带及纤维环修复。强调后群腰背肌主动锻炼以恢复椎间节段的稳定性并促进血循。,并发症,射频针刀侧隐窝治疗属于椎管内治疗。,并发症,椎间隙感染,麻药过敏恶心呕吐,硬膜囊损伤硬膜外血肿,神经根损伤,禁忌症,合并溃疡病者慎用激素类药物。高年体弱者判断身体状况慎重考虑是否施术。,合并严重糖尿病,马尾损害二便失禁,凝血功能障碍者,椎管内肿瘤椎体破坏性疾病,骨质疏松,局部皮肤破损感染,禁忌症,目前脊柱的退行性变仍是一个自然过程，具有不可逆性。所有腰椎间盘突出的治疗方法均为姑息性治疗，而非治愈。而椎间盘突出的自然病史特点是疼痛反复发作，间以明显的或完全性的缓解。在施术一疗程后残留一些疼痛麻木并不意味着治疗的失败。正确的、长期坚持不懈的腰背肌功能锻炼，尽量避免弯腰搬运工作是保持腰椎间盘疾病患者长期无痛的关键。,谢谢！,史栋梁：13526572166E-mail：,
