1、第四章 清热剂,2018/7/15,方剂学,一、含义（清热药，清解里热，里热证）,二、立法依据：内经：“热者寒之。”,本经：“疗热以寒药。”,三、作用：清里清气泻火、凉血解毒、 清脏腑、透虚热。,四、适应证：里热证(特点)但热不寒、口渴、烦躁、尿黄便结、舌红苔黄脉数。,2018/7/15,方剂学,五、分类：,1、清气泻火清热气分热证,代表方：一级方：白虎汤 二级方：竹叶石膏汤,2、清营凉血清营凉血营、血分热证,代表方：一级方：清营汤、犀角地黄汤,3、清热解毒解毒泄火火毒炽盛证,代表方：一级方：黄连解毒汤、普济消毒饮 二级方：凉膈散、仙方活命饮,2018/7/15,方剂学,4、清脏腑清热调脏腑脏
2、腑热证,清心导赤散（一级）,清肝龙胆泻肝汤（一级）、左金丸（三级）,清脾泻黄散（附方）,清肺泻白散（一级）、苇茎汤（二级）,清胃清胃散（一级）、玉女煎（一级）,清肠芍药汤（一级）、白头翁汤（一级）,葛根芩连汤（一级）,2018/7/15,方剂学,5、清虚热透热养阴虚热证,代表方：一级方：青蒿鳖甲汤,三级方：清骨散、当归六黄汤,六、使用注意,1、辨清热证部位，准确选方,2、注意热证的性质，纯属阴虚生热者， 当滋阴补益。,3、分别热证真假，不可误投于真寒假热。,讨论：清法是治疗热证的唯一方法吗？治疗肾胆膀胱热为什么不列入呢？,2018/7/15,方剂学,第一节清气分热白虎汤伤寒论 温热经纬“白虎者
3、西方之金神，司秋之阴兽，虎啸谷气冷，凉风酷暑消，神于解热，莫如白虎。”一、主治： 阳明经热盛（六经辨证） 之证 肺胃气分热盛（卫气营血辨证）,2018/7/15,方剂学,主症：大热、大汗、大烦渴、苔黄燥、脉洪大。兼症：神昏、谵语、肢厥。 （四大一黄症为主）病位：肺胃病机：肺胃热盛，灼伤津液，未成结实。二、治法：清热生津。三、组成：、主要配伍、石膏用量、粳米,2018/7/15,方剂学,四、方解：石膏 辛甘大寒，归肺胃经 清肺胃之热 寒能清热，辛能解肌 透热外出 生津止渴知母 ：苦寒质润，清热养阴粳米、甘草 ：益胃护津，缓和石膏寒凉沉降之性、 以防寒凉伤中之弊。l用药特点：甘寒质润，清热不伤津。
4、,2018/7/15,方剂学,l讨论： 1、本方治气分热盛之证，是否可用黄连、 黄芩代替石膏、知母清热？ 2、什么是吴鞠通的白虎汤四禁症？ 3 、阳明病经腑证之区别?五、应用： 1、辨证要点：四大一黄症。 2、石膏用法：生用，打碎先煎，用量 3060克。,2018/7/15,方剂学,3、加减： 暑热证加人参； 消渴证加天花粉、石斛； 牙龈肿痛 加大黄。 4、现代用于乙脑、流脑、大叶性肺炎、出血 热、风湿性关节炎证属气分热盛者。 5、注意事项：表证未解；血虚发热；真寒假 热的阴盛格阳证。 五、加减方：,2018/7/15,方剂学,2018/7/15,方剂学,竹叶石膏汤 竹参半麦甘草、石膏、粳米白
5、虎汤 知母 清热益气 清气分热 养阴和胃 专于清补 热在气分 清热生津 专于清 伤寒、温病、暑病余邪未尽，气津两伤 症见身热，汗出，呕逆欲吐，舌红少苔，脉虚数。 热盛伤津 症见大热、大汗、大渴、苔黄燥、脉洪大。,2018/7/15,方剂学,清营汤温病条辨,一、组成：关于犀角现以水牛角代之，多开浓缩粉。,二、主治邪热初入营分热证,1、病机：邪热传营、耗伤营阴、扰及心神。,2、主症：身热夜甚、神烦少寐、时有谵语、斑疹隐隐、舌绛而干、脉象细数。,3、关于口渴与否。,2018/7/15,方剂学,三、方解,1、治法清营解毒、透热养阴,2、配伍,犀角：咸寒、清热解毒、散瘀-君,生地,玄参,麦冬,滋养复阴、
6、且助清热-臣,银花,连翘,清解宣透,转营热从气分而解-佐,黄连,竹叶,丹参,清热凉血活血,2018/7/15,方剂学,3、说明：,本方体现了温病“入营犹可透热转气”治疗大法,何谓透热转气？,如何体现透热转气？,为什么要活血？,2018/7/15,方剂学,四、应用:1 、辨证要点2 、暑邪入心包,出现高热抽搐,舌绛而干合用 紫雪丹3 、现代:4 、使用注意:,2018/7/15,方剂学,犀角地黄汤外台引小品方,一、组成,1、犀角,2、重用生地,3、芍药一般用赤芍,2018/7/15,方剂学,二、主治热入血分证,1、热伤血络出血证吐衄便尿，色鲜红， 舌绛脉数,2、热甚蓄血瘀血证身热斑疹紫黑,漱 水
7、不欲咽，心胸烦疼，大便色黑易解， 舌绛脉细数。,3、热扰心营神志证身热烦躁，甚谵语 昏狂，舌绛脉数。,归纳： 总的病机 临床要点,2018/7/15,方剂学,三、方解,1、作用特点重在凉血清解，佐以散瘀,2、配伍 水牛角 清心凉血，泻火解毒 凉血血安宁生地 清热凉血，滋阴生津 滋阴阴液复赤芍 活血祛瘀，助生地凉血 祛瘀而丹皮 凉血散瘀，清血中之热 生新,3、体现了“入血就恐耗血动血，直须凉血 散血”的温病治疗大法。,为什么出血不用止血药,而以凉血散瘀为主?,2018/7/15,方剂学,四、比较：清营汤 重在清营透热转气， 犀角，地黄 治邪热初入营分未动血。 清热凉血 治热入营血证 犀角地黄汤
8、重在清热凉血散瘀， 治热盛动血之证。,2018/7/15,方剂学,五、应用： 1、使用指针：病程急，病情重，出血多， 血色鲜红，来势急迫。 2、 生地重用30克。 3、加减： A、血小板减少性紫癜加紫草、青黛。 B、倒经加牛膝。,2018/7/15,方剂学,4、根据出血部位加止血药： 吐血加三七粉、花蕊石、侧柏叶。 衄血加白茅根。 咯血加白及。 便血加槐花、地榆。 尿血加白茅根、小蓟。5、现代用于DIC（弥漫性血管内凝血），急 性白血病，急性再障，流脑，溃疡病出血。,2018/7/15,方剂学,五、温病治疗大法及代表方归纳,1、卫分热证在卫汗之可也银翘散,2、气分热证到气方可清气白虎汤,3、营
9、分热证入营犹可透热转气清营汤,4、血分热证入血就恐耗血动血，直须 凉血散血犀角地黄汤,2018/7/15,方剂学,一、来源：,二、组成：14药，重用芩连5钱（15克）， 余药2钱7分。,三、主治：大头瘟（大头天行、大头风、 大头伤寒） 1、特点 2、病机 3、主症：头面红肿焮痛，目不能开，咽 喉不利，舌燥口渴，舌红苔黄 脉浮数（可发热恶寒）,普济消毒饮东垣试效方,2018/7/15,方剂学,四、方解：,1、治法：清热解毒泄心肺，辛凉疏散除风热。2、配伍,芩、连：清泄上焦热毒（酒炒）,升、柴：疏散、清解、升发陈皮：理气疏通壅滞,2018/7/15,方剂学,2018/7/15,方剂学,五、临床应用
10、：1范围：凡头面部热毒阳证皆可(尤初起)。2现代：流腮、化腮、颌下腺炎、颜面丹毒、急扁3加减：表重：加荆、防。 硬肿不散：加山甲、皂刺。 咽喉肿痛：重用利咽。4参考：二联症加川楝子、龙胆草。,2018/7/15,方剂学,清热解毒剂黄连解毒汤外台秘要崔氏方一、功用: 泻火解毒,2018/7/15,方剂学,二、方解： 黄连 清泻心火，兼泻中焦之火 火邪 （ 心主神明火主于心，泻火必先 祛而 泻 心，心火宁则诸经之火自降） 热毒 黄芩 清泻上焦之火 解诸 黄柏 清泻下焦之火 症愈 栀子 通泻三焦，导热下行,2018/7/15,方剂学,三、主治：三焦火毒热盛之证。火热毒盛，充斥三焦 大热烦躁 小便短赤
11、心火炽盛，内扰神明 错语不眠血为热迫，随火上逆 吐衄热伤血络，外溢肌肤 发斑火毒壅于肌肉 疮疡肿毒 舌红苔黄、脉数有力,2018/7/15,方剂学,四、应用：1、辨证要点：大热烦躁，口干咽燥，尿赤， 舌红苔黄，脉数有力。2、中病即止。3、阴虚火旺者禁用。4、现代用于败血病，脓毒血症，肺炎，泌尿 系感染，流脑，乙脑。,2018/7/15,方剂学,一、主治：中、上两焦邪热炽盛之证。热聚于上，内扰胸膈 身热口渴，胸膈烦热火热上攻 面赤唇焦、口舌生疮，咽痛。热伤血络，迫血上行 吐血、衄血热在于胃，燥热内结 便秘尿赤内热炽盛 舌红苔黄，脉滑数,凉膈散和剂局方,2018/7/15,方剂学,二、治法：清上泄
12、下,泻火通便三、配伍结构：疏外 连翘、竹叶、薄荷 疏散热邪清内 黄芩、栀子 清泻里热泻下 大黄、芒硝、甘草、蜜 通便泄热l配伍特点：清上泄下，内清外疏,2018/7/15,方剂学,四、应用： 1、辨证要点：胸膈烦热，面赤唇焦，烦躁 口渴，舌红苔黄，脉数。 2、加减： 上焦热盛，心烦口渴 天花粉、芦根 心经热盛，口舌生疮 黄连、莲心 咽喉肿痛 桔梗、山豆根、马勃 吐衄不止 鲜茅根、鲜藕汁 小儿急惊风 钩藤、羚羊角,2018/7/15,方剂学,仙方活命饮校注妇人良方 一、功用： 清热解毒 活血止痛 为疮疡之圣药，外科之首方。 消肿溃坚 体现了中医外科治法“消”法。 二、主治：痈疡肿毒初起之证。（阳
13、证） 局部红、肿、热、痛，伴发热，恶寒，苔 黄，脉数。,阳症疮疡病机？,2018/7/15,方剂学,三、方解： 银花、甘草热毒内壅 清热解毒，疏散邪热 防风、白芷 活血祛瘀止痛 归尾、赤芍气血壅滞 乳香、没药 行气疏通壅滞 陈皮痰热内郁 清热化痰，排脓消肿 花粉、贝母 脓未成或脓已成 消肿溃坚 穿山甲、酒、 皂角刺,2018/7/15,方剂学,四、应用：1、原则：疮疡初起属于阳证。2、热毒重合五味消毒饮（银花、菊花、蒲公 英、紫花地丁、紫背天葵子）3、引经药：头面部加川芎；颈部加桔梗；胸部加瓜蒌；上肢加姜黄、桑枝；胁部加柴胡；腰部加秦艽；腹部加玄胡索；下肢加牛膝。4、现代用于蜂窝织炎、化脓性扁
14、桃体炎、乳腺炎、脓疱疮、疖肿。,2018/7/15,方剂学,一、主治：心经热盛或移热于小肠之证。 心经热盛 口舌生疮 循经上扰 心胸烦热 口渴面赤 舌尖红有朱砂点 移热小肠 小便短赤 脉数 泌别失司 淋漓涩痛是实火还是虚火？,清脏腑热导赤散小儿药证直诀,2018/7/15,方剂学,二、方解： 在上清心降火 木通 清心利尿 在下导小肠之热 生地 凉血清心，养阴生津 竹叶 清心除烦利尿,导心火下行 生甘草梢 清热导火，通淋止痛，调和诸药特点：为平和之剂，利中有养，利尿不伤阴， 滋阴不恋邪。三、 功用：清心、利尿、养阴,2018/7/15,方剂学,讨论：心经有热为什么不用黄连为主药？四、应用： 1、
15、 辨证要点：口舌生疮，小便短赤涩痛， 舌红有朱砂点，脉数。 2、木通用量不宜太大，小儿最好用通草。 3、加减：小儿夜啼加蝉衣； 血尿加白茅根、 旱莲草、小蓟；小便淋漓加海金沙、车前子。 4、现代用于急性口疮，小儿鹅口疮，慢性前 列腺炎，急性泌尿系感染。,2018/7/15,方剂学,龙胆泻肝汤医方集解,一、组成：药，轻用龙胆草二、主治：肝胆实火上炎 之证 循经发病肝胆湿热下注主症：在上：巅顶头痛，口苦目赤， 舌红 耳聋耳肿 苔黄在中：胁肋胀满疼痛 或苔黄腻在下：阴痒阴肿，小便淋浊， 脉弦数 妇女带下、色黄秽臭,2018/7/15,方剂学,龙胆草：大苦大寒; 泻实火，清湿热君,黄芩,栀子,苦寒,清
16、肝胆,泻三焦,助君清泻臣,木通,泽泻,苦寒、利尿祛邪有出路佐助,车前,柴胡：辛凉、疏肝、防苦寒郁滞肝气,生地,当归,滋阴养血，祛邪不伤正,佐制,生甘草，调和，并防苦寒伤胃之弊使,三、方解作用：泻肝胆实火，清肝胆湿热配伍：,2018/7/15,方剂学,3、说明：为何用较多的利尿药？柴胡？生地、当归的意义。,2018/7/15,方剂学,四、临床应用：,2头痛三叉N痛、顽固性偏头痛菊花、川芎 眩晕美尼尔氏综合症、高血压菊花、钩藤 目赤急性结膜炎白疾藜、密蒙花 耳疾化脓性中耳炎、疖肿茵陈、菖蒲 阴痒阴肿阴道炎、外阴炎、阴囊湿疹地肤 、白藓皮,辨证要点加减,2018/7/15,方剂学,带下黄稠宫颈炎、急
17、性盆腔炎黄柏、白果遗精性N紊乱黄柏、知母 使用注意： 饭后服药。 不宜久服，脾虚、阴虚者慎用。,2018/7/15,方剂学,泻白散小儿药证直诀,一、组成：二、作用：清泻肺热、止咳平喘。三、主治：肺热喘咳证。 1、病机：火热犯肺，气逆阴伤。 2、主症：喘咳气急，皮肤蒸热，午后尤 甚，舌红脉细数。 3、伏火：,2018/7/15,方剂学,四、方解：桑白皮 清肺热，降肺气，止喘咳地骨皮 清伏火，退骨蒸粳米、甘草 益中气，生肺金特点：为平和之剂，清热不伤阴，泻肺不伤正。讨论：是否可用石膏、黄芩取代桑白皮？,2018/7/15,方剂学,五、应用： 1、辨证要点：咳喘气急，皮肤蒸热，舌红苔 黄，脉细数。
18、2、加减：燥热喘咳加贝母、瓜蒌皮。百日咳 合葶苈大枣泻肺汤。六、比较： 泻白散 小青龙汤 麻黄汤 麻杏甘石汤,2018/7/15,方剂学,清胃散 玉女煎,一、共性 1、作用：清胃热 2、主治胃热牙痛牙疼口渴，舌红脉数。二、区别：,1、作用,清功专清胃， 气血两清,玉清滋并举， 清气补阴,连、升解毒清胃,地、丹、归凉血调血,膏、母泻火清胃,熟、麦滋肾养胃,牛膝,2018/7/15,方剂学,2、主治 清胃火炽盛证胃火上攻、气血壅滞齿痛、腮颊肿痛、牙龈红肿、甚牙宣、口喝、舌红脉数大。 玉胃热阴虚证胃火上炎，阴液已伤牙痛齿松、烦热干渴、舌红苔黄干脉细数。,明 1、清胃散：现代牙宣口臭之要方 2、玉女煎
19、现代牛膝的意义消渴之要方,2018/7/15,方剂学,葛根芩连汤伤寒论一、配伍：葛根 外解肌表之邪，升举清阳止泻 解表黄连、黄芩 清热燥湿，止下痢 清里炙甘草 调和诸药，和中缓急二、主治：外感表证未解，邪热入里之热泄、热痢。 症状：身热、泄泻、肛门灼热、舌红、苔黄、脉数。讨论：本方配伍葛根意义何在？为何为君药？三、现代：,2018/7/15,方剂学,芍药汤 白头翁汤,一、共性1、作用：功专大肠，清热解毒燥湿2、主治：阳证痢疾便下脓血，里急后 重，肛门灼热，腹痛，苔黄脉数。3、组方 均用黄连治痢要药。,2018/7/15,方剂学,二、区别：,1、作用,芍长于调和气血,白专于凉血清解,芍药、当归、
20、肉桂行血和营,木香、槟榔、大黄行气导滞,调和气血,黄连、黄芩（大黄）清解燥湿甘草：调和，合白芍，缓急止痛（肉桂）又反佐，防苦寒伤阳，冰伏湿热之虞,2018/7/15,方剂学,白头翁：清热解毒，凉血治痢,黄连,黄柏,清热解毒，燥湿热,秦皮：清热解毒治痢,白头翁、黄连又长于凉血，故全方功专凉血清解,2018/7/15,方剂学,2、主治,芍药汤湿热痢湿热蕴积大肠，气血失调，下痢赤白相兼，苔黄腻，脉滑数,白头翁汤热毒痢热毒熏灼大肠，损伤血络，下痢赤多白少，纯下血水，舌红脉弦数。,3、应用,芍药汤菌痢抗菌、消炎、镇痛,白头翁汤菌痢重症（中毒性痢疾） 阿米巴痢疾、出血性肠炎,2018/7/15,方剂学,三
21、、说明： 1、芍药汤重用白芍。 2、芍药汤治湿热痢，为何重在调和气血 3、白头翁汤的临床应用。 4、使用注意。,2018/7/15,方剂学,青蒿鳖甲汤温病条辨,一、组成：青蒿2钱、鳖甲5钱、生地4钱、知母2钱、丹皮3钱。二、主治：温病后期，邪伏阴分证。 1、病机：热病伤阴，邪留阴分。 2、主症：夜热早凉、热退无汗、舌 红少苔、脉象细数。,2018/7/15,方剂学,三、方解： 1、治法透热养阴。 2、配伍： 青蒿：芳香清透，引邪外解。 鳖甲：咸寒入阴分，养阴清虚热。,生地,知母,助鳖甲清解滋养,丹皮：凉血泄热、助青蒿透邪。,2018/7/15,方剂学,3、青蒿鳖甲的配伍意义： 鳖甲领青蒿入阴分
22、透邪清热， 青蒿使鳖甲滋阴而不碍邪。,2018/7/15,方剂学,四、临床应用：,范围：虚热证的基础方。现代：感染性疾病后期低热、肺TB低热、 小儿夏季热等。加减：,煎服方法：,2018/7/15,方剂学,复习思考题：请比较卫气营血热证及代表方。,2018/7/15,方剂学,病案十七谢某, 男, 2岁 患儿母陈述, 该儿体温3940已3天。于前天上午10时始, 突然高烧, 无咳嗽、流涕, X线胸透无异常, 化验白总分不高, 尿、大便常规亦无异常发现。西医儿科诊断为“感冒”, 给上流清解片、马啉呱等药, 但其高热仍不退, 故前来中医科就诊。检查: 腋窝无汗, 舌苔黄白相兼, 心肺无异常发现。体温40.5, 指纹红浮, 脉搏120次/分。,2018/7/15,方剂学,辨证: 外感风寒, 内热已盛治法: 解表散寒, 清热生津用方: 白虎汤加减用药: 生石膏15克, 知母10克, 甘草10克, 葛根6克, 麻黄3克, 桂枝6克, 白芍6克, 生姜3片, 大枣7枚, 水煎服。令多饮水, 覆盖取汗, 若服一煎药后汗出身凉则勿服第二剂。复诊: 服第一煎后, 汗出身凉脉缓, 体温恢复正常, 从煎药到服药后退热, 共用75分钟。,
