1、护理不良事件案例分析,案例1：医嘱未按时执行，遗漏给药,患者医嘱：促红细胞生成素3000u iH tiw，肌肉注射本处理为每周一、三、五注射，责任护士周三未认真核对注射本，周四患者询问时才发现遗漏给药。事件原因分析：1、未严格执行查对制度。2、对临床不常用的拉丁文缩写记忆不牢。3、特殊药物的知识培训不够。,未及时执行医嘱,中午班病人治疗多，护士为患者拔针前未认真核对输液单，漏输常规液体甘露醇。下午上班人员发现后报告护士长，及时与患者沟通、道歉，然后重新静脉输液。,案例2、中午班护士，漏输常规液体,原因分析1、查对制度执行不严格。2、输液单未执行签字程序，未起到提醒的作用。3、中午班与责任护士交
2、接班不严，未及时发现遗漏治疗。,案例3：输血操作失误，血袋破损,责任护士为患者输血时，在悬挂血袋时，不慎将血袋头部弯折后提起，造成血袋破损。为防止输血反应，立即将破损血袋弃之。重新配血，给患者解释原因，取得谅解。原因分析：1、输血操作未严格执行操作规范。2、护士长未强化操作规范的培训。,案例4：脑梗塞患者下床跌倒,患者有头晕症状，输液过程中下床站起时头晕加重，跌倒在床边，口唇碰撞地面破裂出血，导致输液器针头处断裂。护士立即赶到患者身边，给予拔除输液针，更换部位进行注射，口唇破裂处换药。原因分析：1、患者体质差，患者及家属对跌倒的危险性认识不足，无防范意识。2、护理人员责任心不够，巡视不及时。3
3、、跌倒危险因素评估不足，宣教不到位。,整改措施,1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。掌握一些特殊的医嘱如：tiw、biw、sos、hs的含义，主管处理医嘱时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒/坠床高危患者加床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全提示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。,4、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握，经常检查提
4、问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率，科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。强化护士查对意识。5、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施；做好高危患者的质量追踪检查，包括对高危跌倒人群，护士应与患者及家属进行沟通，对危险因素、护理措施做详尽的说明；醒目的防跌倒警示等。6、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒/坠床和压疮的发生，降低护理风险。,整改措施,7、加强医、护、患三方沟通交流，建立良好的医护、护患关系。理想的医护关系：“交流协作互补”型，新型观点“并行互补”。理解、尊重患者及其家属，使患者有安
5、全感、信任感。充分体现患者的权利，主动邀请患者参与护理安全管理，有时候，多说一句话，多走一步路，就会防止不良事件的发生。,整改措施,9、 积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用。,目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件,整改措施,学习借鉴,善于主动学习和借鉴他人经验,自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训.,自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。,别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。,案例一：由转抄医嘱错误
6、致患者HCG 多肌注一次的风险案例,患者，女性，44岁，因先兆流产入院。入院后给予安胎治疗，医嘱为绒毛膜促性腺（HCG）2000IUq.o.d.肌注，护士输入医嘱为HCG2000Iuq.d.。第2天护士查对医嘱时发现输入的医嘱与医生医嘱不符，导致患者多肌注一次。患者未出现不适。原因分析 1、与周围环境有关。护士站是开放式的 ，与医生办公室一体，医生与患者谈话、新收患者等都在办公室内，室内声音嘈杂导致2名核对者的对话不能准确的被接收。 2、与说话语速过快有关。查对医嘱时，医嘱宣读者的语速过快，使电脑医嘱核对者将q.o.d.误听为q.d.。,整改措施,（1）改变交班环境。经与科主任协商，医患间的交
7、流尽量在病房进行。医嘱核对时间，办公室内人员说话声音不能太高，并放置噪音测试器提醒工作人员的声音。（2）完善交接班工作流程。科室重新修订工作流程，医院将医嘱录入工作交给医生完成，护士每班查对而不是每天查对。,案例二：住院患者自行外出的风险事件案例分析,患者，女性，68岁，因颈椎病住院。住院后病情稳定，无特殊变化。住院期间由于未经医务人员许可，自行回家，在回家途中摔伤，脸部及双手掌着地，致口唇及右手掌擦伤。给予清创缝合，注射破伤风抗毒素、抗生素治疗，经观察患者伤口愈合良好。,专家意见及点评,此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为所致。1、本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，为了保证医疗
8、护理工作的正常运行，规定患者自入院后所有的生活及治疗在病房进行，一般不得外出。2、颈椎病可引起头晕，患者脱离医护人员的视野，发生病情变化及其他意外(如摔跤)医务人员不能控制。3、护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切须知，包括不能外出，起床应缓慢转动头部等，住院期间要遵从医嘱。管理措施要从源头上杜绝此类事件的发生以保证患者的安全。,护理部处理及措施：,住院患者自行外出的事件经常发生，各家医院均为这样的事情感到难以管理，特别是现在强调人性化管理 ，对于一些病情稳定的患者也难以阻止外出办理一些其他事情。但强调外出必须请假，履行告知手续，病房医生、护士了解情况，评估患者能否外出后方可准许。护理
9、部要求全院护士认真吸取教训，做好患者的宣教，住院期间一般不能外出，特殊情况要向医生请假并由患者及家属签字，陪人做好防护工作，防止途中发生意外事件。,患者王翠英手术后转入我科，带有右股动脉鞘管，考虑到该管的重要性，将本患者制动，2:30时发现患者放在被子里的手在动，上前观察，发现右下肢股动脉鞘管拔出，敷料渗透，立即双手按压穿刺处，并呼叫其他护士及医生，医生拿来无菌纱布加压包扎。原因分析：1 、没有完全认识到本导管的重要性。2 、自身责任心不强，监护不到位，未及时查看患者。3、 对患者肢体约束不到位，未能正确评估患者意识状态。4 、心理护理不到位。,案例三：手术后管道滑脱,整改措施：,1、充分学习
10、认识各种管道的重要性。2、加强责任心，以病人健康利益为首位。3、加强巡视和病人交流，保证患者舒适。4 、根据病人情况合理约束患者。5、清醒患者做好心理护理，解释管道重要性并取得配合。,案例四：因调换床位漏输液体,病人由19床挪到16床，主班护士没有来得及告诉治疗护士改床号，就在这时患者换药，执行护士就按着16床的液体找（当时病人的液体还是写的19床），执行护士没找到药，当时也没有看输液卡，就直接把病人的针拔了（时间是16:30）.于17：00只剩下此病人的药时才发现是该病人的（此药液是原瓶的，病人也是保留针）给患者做了解释，就把剩下的液体输上了，患者表示理解。,原因分析：1 、执行护士未严格遵守操作规程，查看输液单。2、 主班护士挪动病人之后没有第一时间告诉分管护士。整改措施：1、主班护士挪床后第一时间通知责任、治疗班，由治疗班负责患者药液床号标识的更改。2、护士拔针前一定要认真核对输液巡视单，确认所有液体均签字后再拔针。,谢 谢,
