1、我国保险公司兼营医疗机构前景探析【摘要】随着社会经济的发展和收入水平的提高，人们越来越注重自身身体保障与健康，对医疗的需求越来越大，对医疗保险的需求也越来越大。在保险公司与医疗机构的紧密联系中，双方之间的信息不对称严重损害了保险公司和投保人的利益，过度医疗、虚开处方、挂床看病等现象，加大了保险公司的理赔负担，纵使了医疗机构的这种不良行为，使保险公司、医疗机构、投保人（或被保险人）三方处于了一个矛盾关系。本文首先从保险公司与医疗机构现状进行分析；然后再提出美国的管理式医疗保险模式；之后探讨我国保险公司兼营医疗机构的利与弊，最后提出一些发展建议。 【关键词】保险公司 医疗机构 兼营 一、三大现状
2、（1）商业医疗保险。在我国，商业医疗保险虽有着广泛的发展但仍处于初级阶段，市场呈现出 “供不应求”现象。大部分寿险公司对商业医疗保险经营采取“敲门砖”策略，扩大客户积累，提升总保费。这样，就会忽视医疗保险自身的风险特点和管理规律，削弱对风险的控制能力，导致赔付率一直居高不下。 （2）医疗机构。虽然国内的医疗机构与服务增多。但医疗资源分配的不均成了一个难题。有的医院为了追求经济效益，诱导患者进行各方面的检查，以药养医等现象层出不穷。然而，保险公司对医院缺乏有效的投诉管制渠道，除了依靠医生提高自身的职业道德外，似乎也没有更好的办法。 （3）投保人。投保商业医疗保险的投保人可分为两类：一是真正需要医
3、疗保险的人；二是为了牟取个人利益投保的人。第一类一般都不具备一些防范保险意识。对过度医疗也是无能为力，当出现问题时就会导致理赔纠纷。第二类试图抱着侥幸心理，进行保险欺诈，导致保险公司对投保方的逆选择和道德风险很难控制，损害其利益。 从以上来看，我国在这方面上存在许多问题。下面来看看国外保险公司的做法。 二、美国管理式医疗保险 （1）管理式医疗保险。管理式医疗保险是指把提供医疗服务与提供医疗服务所需资金结合起来，通过保险机构与医疗服务提供者达成的协议向投保者提供医疗服务的系统。其核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，运用这种模式有效地控制风险，降低费用。 （2）美国管理式医疗保险的优势。目
4、前传统的买单式医疗保险模式对逆选择和道德风险缺乏有效的控制，继而导致医疗费用的飞速增长。美国的管理式医疗保险与传统补偿式健康保险比较如下： 美国管理式医疗保险在这种模式中融合了保险和医疗两个功能，实现了对医疗费用、质量的控制，改变了对医疗提供者的激励等。但我国在借鉴时应取其精华，弃其糟粕。 三、我国保险公司兼营医疗机构前景分析 （一）必要性 （1）医疗费用给付额增高。从反面看，每年保险公司对医疗费用的给付在不断增加，保险公司急需采取措施对医疗费用进行控制。从正面看，我国人口老龄化不断加重，医院就业压力和医疗资源急需调整。在一定程度来讲，商业医疗保险市场潜力巨大。 （2）医疗机构属保险活动一部分
5、。医院，是实行客户健康的保障、投保体检与住院理赔的重要环节。如果保险公司一方面提供保险产品，另一方面又对风险不进行控制，始终依赖于第三方机构，这种无形的合作关系很难实现长期无缝对接，对保险公司管理医疗服务的质量与成本不利。 （二）可行性 （1）政策支持。2010 年 2 月 11 日，国务院发布了关于公立医院改革试点的指导意见 ，明确支持鼓励保险公司探索投资医疗机构，此举有利于化解目前保险公司与医疗机构由于利益分割导致合作流于形式的问题。 （2）对养老需求的增加。人口老龄化日益严重，未富先老的局面也是常见。为满足老年人的需求，养老产业将会不断发展，其中医疗保健机构将是这计划中必不可少的。保险兼
6、营医疗机构，形成全方位的医疗保健机构将是一块需做好的“蛋糕” 。 （三）兼营弊端 （1）成本投入大。兼营应考虑到成本。虽然我国保险公司的业务能力逐渐加强，资产规模逐渐壮大，可若没有足够的资金支持与政府的协助，不能保证兼营后的压力。 （2）就医地点选择过于狭窄。一般设立定点医院后，被保险人只能按合同上的要求去指定医院就诊，限制了被保险人选择更好的医疗机构。造成了医疗资源过度集中，易产生行业矛盾。 （3）专业知识限制。保险公司兼营医疗机构属于跨行业兼营，专业知识要求因此居高。人力资源成本和管理成本的增加也是一大困难。 四、保险公司兼营医疗机构发展建议 （1）健全法律法规。 据数据显示，我国中医类医
7、院亏损高达-21%，专科类医院为-17.9%，综合型医院为-13.2%，这可能也是保险公司不敢兼营医疗机构的一个原因。因此，要尽快确定我国医改方向和政策。另外，也应健全保险法等相关法律，实现法律予以保障，政府予以支持的可观局面。 （2）确立合作互信关系。借鉴美国的模式，保险公司投资兼营医疗机构，与医疗机构建立夯实的互信关系尤为重要。这样，保险公司才能通过投资实现与医疗机构的较强战略化合作，建立风险共担、利益共享的机制。 （3）注重员工关怀与培养。加强对医疗机构人员的奖励机制，设立一些有利于员工发展的机制，可以从一定程度上减少医务人员的不良医疗行为，降低风险的发生。对员工进行知识技能的培训，招纳全方位的人才，实现保险与医学相结合等都是至关重要的。 我国保险公司兼营医疗机构模型还不成熟，因此制定创新型的发展模式，更加方便地满足人们需求，实现保险公司利润最大化，是新一代保险人应探索的事。
