1、 2018 年 暑期 常青藤名校团 报名表 个 人 信 息 姓 名 张三 性别 男 汉语拼音(大写) ZHANG SAN 出生日期 19911201 民 族 汉 户口所在地 北京市 健康状况 良好 病史 无 政治面貌 团员 健康状况 良好 联 系 方 式 通讯地址 北京市海淀区 街 号楼 室 微信号码 Zs15353535353 手机号码 15353535353 身份证号码 010202199112012524 E-mail 学 习 情 况 就读学校 哈尔滨工业大学 所在院系 能源学院 专 业 能源与动力 学 号 1100506101 专业排名 3/88 英 语水平 六级 567 分、 雅思
2、 6.5 分 任职情况 班长 、学生会副主席 奖惩情况 2010 年 哈工大“精英杯”英语演讲比赛二等奖 、 2011 年优秀团员等 出 入 境 情 况 是否持有护照 是 护照号码 G31190811 护照有效期 2019 年 12 月 8 日 出入境记录 2010 年 8 月英国; 2011 年法国 拒签史 无 拒签理由 无 家 庭 成 员 家长 姓名 生日 工作单位 联系方式 父亲 张 一 19650605 北京市 公司 13813813800 母亲 赵 慧 19680608 北京市海淀区 公司 13813813801 学 习 经 历 学校名称 专业 地址 电话 起止时间 初中 高中 大学 请务必确保所有信息真实有效 本人签名