1、心因性精神障碍,武汉市优抚医院 李 宁,概述,心因性精神障碍是指一组心理社会因素所致的精神疾患。引起这类精神异常的发生，影响临床表现和疾病过程的有关因素，大致可归纳为三个方面：1、应激性生活事件或不愉快的处境；2、患者个体的易感性；3、文化传统、教育水平及生活信仰等。 应激性生活事件常引起情绪反应或某些精神异常，但严重程度并未达到抑郁或焦虑症的诊断标准。,急性应激反应,概述,又称急性心因性反应 由于突然而来且异乎寻常的强烈应激性生活事件所引起的一过性精神障碍。 本病发病急骤，经及时治疗，预后良好，精神状态可完全恢复正常。,病因,应激源为多种多样，大体上分为下列几项：1、严重的生活事件2、重大的
2、自然灾害3、战争场面,发病机理,Kaplan将应激的后果归纳为三期：第一期：为冲击期，当个体遭受到应激后，处于一种“茫然”休克状态。第二期：以明显的混乱，模棱两可及变化不定为特点，并伴有情绪障碍。第三期：为长期的重建和再度平衡，其结果是可出现两者之一：即一方面为功能的增强及改善水平，另一方面为心理的、躯体的或人际关系之间的障碍，并可能趋向慢性化。,临床表现,1、发病急，一般当遭受超强应激性生活事件的影响后几分钟出现症状，临床表现有较大的变异性。多数患者初发症状表为：“茫然”状态或“麻木”;2、伴有一定程度的意识障碍；3、活动明显减少，呆坐，甚至卧床，缄默木僵。4、病程短暂，一般在几小时至一周内
3、症状消失，恢复后对病情可有部分或大部分以往。,病例,男性，26岁，工人，未婚。年幼患佝偻病，躯体发育较迟。学习车工年纪中等，中学毕业后即参加工作，病前性格孤僻，为人老实，胆小怯弱。工作肯干，思维欠灵活，无特殊爱好。患者双亲年老多病，虽有兄妹三人照料，唯小妹聪明能干，为家中的主要成员。,病例,入院前5天，小妹意外车祸身亡。患者得知噩耗，顿时浑身发抖，号啕大哭。少倾，不认识亲人，并喊“妹妹！你不能死-这是什么地方-”，言语不连贯。晚间服用镇静药后，方可入睡。次日表现安静，但表情茫然，双目直视，无任何情绪反应，生活需人协作。 入院后表现精神不振，定向力障碍，尤以时间定向障碍明显。多卧床或呆坐，对检查
4、欠合作，难以正常交谈，有的对答不切题，不知来院的目的。生活自理差，需人帮助，无任何要求。,病例,诊断急性应激性反应 经对症治疗，四天后意识基本清晰，定向力恢复，接触较好。结合心理治疗，劝告如何对待妹妹的意外事件。住院两周，精神状态恢复正常，对住院前后过程大部分不能回忆。建议门诊复查。,诊断,诊断标准可参考下列几项：1、发病前突然遭受异乎寻常的应激性生活事件，而无其他精神障碍的影响。2、症状的出现与应激源之间必须有事件上的明确关系。一般为几分钟至几小时内发病。3、临床相虽有较大的变异性，但可归纳为两大类状态：精神运动性抑制；精神运动性兴奋。4、病程短暂，一般持续几小时至一周，预后良好。,鉴别诊断
5、,1、癔症：常可在应激事件后发病，若急性发作时要与应激反应相鉴别。2、情感性障碍：也可在应激源作用下发病，其主要症状以情感异常占优势，疾病过程以双相为多见，且病程较长，有循环发作趋势。3、急性器质性脑综合症：在感染、中毒等因素导致的谵妄状态，可表现意识障碍、定向力障碍精神运动性兴奋等状态；此时要与应激反应相鉴别。常伴幻觉，波动性，夜晚加重。,治疗,一、心理治疗二、药物治疗 虽是对症治疗，但在急性期也是采用的措施之一。特别是对那些表现激越性兴奋的患者，应用适当的精神药物治疗后，使症状较快的缓解，便于进行心理治疗。若患者有情绪障碍或睡眠困难，可分别投以抗抑郁药或抗焦虑药。剂量以中、小量为宜，疗程不
6、宜过长。对于精神运动性抑制状态患者，若不能主动进食，可给予支持疗法及照顾。三、环境治疗,创伤后应激障碍 ( Post traumatic stress disorder) PTSD,概述,创伤后应激障碍（PTSD）是对异乎寻常的威胁性，灾难性事件的延迟和持久的反应，ICD-10举出了若干这类事件的例子，如自然灾害和人为灾害：战争，严重事故，目睹他人惨死，身受酷刑等等。创伤性事件是PTSD诊断的必要条件，但不是PTSD发生的充分条件，研究表明只有部分人最终成为PTSD患者。,流行病学,PTSD的早期研究主要以退伍军人，战俘及集中营的幸存者等为对象，后逐渐在各种人为和自然灾害的受害者中展开。在美国
7、越战退伍军人及其他高危群体中报告的PTSD患病率多在3%58%的范围内，少数报告患病率在90%以上。,临床特征,PTSD表现为在重大创伤事件后出现一系列特征。患者以各种形式重新体验创伤性事件，有驱之不去的闯入性回忆，频频出现的痛苦梦境，有时可见患者处于意识分离状态，持续时间可以数秒到几天不等，称为“闪回”，此时患者仿佛又完全身临创伤性事件发生时的情境，重新表现出事件发生时所伴发的各种情感。,临床特征,对创伤性事件的某些重要方面失去记忆也被视为回避的表现之一。回避的同时，还有被称之为“心理麻木”或“情感麻痹”的表现。另一组症状是持续性的焦虑和警觉水平增高，如难以入睡或不能安眠，警觉性过高，容易受
8、惊吓，做事无从专心，等等。,诊断,（一）诊断标准： 我国应用较为广泛的CCMD，ICD和DSM三个诊断系统都有PTSD的诊断标准，有关本障碍的定义和诊断归属基本一致。症状方面，满足诊断需存在：（1）持续性的重新体验创伤；（2）持续性的回避与整体情感反应淡然，木然，此外要求回避和麻木的症状应各自至少有一项；（3）持续性的警觉性增高。,诊断,病程方面要求上述三类症状都持续至少1个月。严重程度，症状带来明显的主观痛苦或 社会功能受损。DSM-将PTSD分为三型：急性型（病程短于3个月），慢性型（3个月或更长），迟发型（创伤性事件发生6个月之后才出现症状）。,鉴别诊断,1）其他应激相关障碍 实际工作中
9、，有的患者在遭受重大创伤事件后，虽有明显的精神症状和强烈的精神痛苦，但不能完全符合PTSD的诊断标准；也有患者从症状，病程及严重度方面都符合PTSD的相应标准，但诱发事件属于一般应激事件。 急性应激障碍起病在事件发生4周内，病程短于4周。症状持续超过4周时，应将诊断改为PTSD。,鉴别诊断,2）其他精神障碍 抑郁障碍有兴趣下降、与他人疏远隔离、感到前途渺茫等表现，但单纯的抑郁障碍不存在与创伤性事件相关联的闯入性回忆与梦境，也没有针对特定主题或场景的回避。,鉴别诊断,3）考虑PTSD诊断时不能忽视器质性的问题 要注意在遭受重大创伤事件时是否有头部外伤、一过性意识丧失等情况。癫痫和酒、药物滥用障碍
10、有可能诱发或加重PTSD症状。酒、药急性中毒状态或戒断状态有时很难与PTSD区分，需注意观察，在酒、药的效应消除后在做判断。,鉴别诊断,4）在我国临床工作中，PTSD的诊断运用不多，我国CCMD-3与DSM系统中的PTSD在症状标准方面大致对应，时间标准不尽相同，还应注意各诊断系统中分型与病程标准经常更动。,治疗,一、心理治疗二、药物治疗三、心理治疗合并药物治疗,适应性障碍,概述,适应性障碍：是一种短期的和轻度的烦恼状态及情绪失调，常影响到社会功能，但不出现精神病性症状。患者中男女两性无明显差异；也有报道在成年人中以女性多见，女男之比是 2：1。任何年龄皆可发病，但多见与成年人。,病因-（一）
11、应激源,引起适应性应激源的应激源可以是一个，如丧偶；也可以是多个，如事业上的失败和亲人伤亡接踵而来。可是是突然而来，如自然灾难；也可以是较慢的，如家庭成员之间关系不融洽。某些应激源还带有特定的时期，如新婚，毕业生寻求职业，离婚、退休后适应新的生活规律等。适应障碍也可发生于一个集体如学校，自然灾害人群等。,病因-（二）个性心理特征,在同样的应激源作用下，有的人适应良好，有的则适应不良，并不是所有的人都表现适应性障碍。这就有理由推断患者病前个性心理特征（即人格）起了不可忽视的作用。,临床表现,发病多在应激性生活事件后13个月之内。患者的临床症状变化较大，而以情绪和行为的异常为主；常见焦虑不安、烦恼
12、、抑郁心境、胆小害怕、注意力难以集中、惶惑不知所措和易激惹等。1、焦虑性适应性障碍：以神经过敏、心烦、心悸、紧张不安激惹等为主要症状。,临床表现,2、抑郁心境的适应性障碍：这是在成年人较常见的适应性障碍。临床表现以明显的抑郁心境为主，可见眼泪汪汪、无望感，沮丧等症状，但比重度抑郁为轻。3、品行异常的适应性障碍：表现有对他人权利的侵犯，不履行法律责任，违反社会公德；常见的有：逃学、挥舞、乱开车、打架、饮食过量等。多见于少年。,临床表现,4、情绪和品行混合的适应性障碍：临床表现即有情绪异常，也有品行障碍的表现。有时可见这类患者，但诊断时要谨慎。5、混合型情绪表现的适应性障碍：表现为抑郁和焦虑心境及
13、情绪异常的综合症状，从症状的严重程度来看，比重度抑郁和焦虑症为轻。,临床表现,6、未分型的适应性障碍：这是不典型的适应性障碍；如患者表现为社会退缩而不伴有焦虑或抑郁心境；又如有躯体主诉，包括头痛、疲乏、肠胃道不适应症状。还有的突然难以进行日常工作，甚至不能学习和阅读资料。,诊断,主要看临床表现：1、情绪和行为异常多在应激源发生后3个月内出现；2、有明显的苦恼；3、影响社会功能；4、应激源消失后，症状不应持续存在超过6个月；5、除外失恋或居丧引起的情绪异常，这属于正常的心理反应。 应该注意的是，对青少年确诊时，要多加考虑和分析。,鉴别诊断,1、急性应激障碍 主要鉴别在于临床表现和疾病过程；急性应
14、激障碍发病迅速，症状多在数分钟到数小时之内充分发展。2、创伤后应激障碍 表现为创伤性体验反复重现，并伴有错觉或幻觉。同时可有睡眠障碍，易激惹或惊跳反应等持续警觉性增高症状。,鉴别诊断,3、重度抑郁症 适应性障碍与抑郁症的鉴别在情绪上有时难以分清，需要有临床上的实验经验。抑郁 症的情绪异常较重，出现消极念头有自杀的企图和行为。4、焦虑症 本病不仅病程长，常伴明显的植物神经系统失调症状，睡眠障碍也很突出。,鉴别诊断,5、人格障碍 人格障碍虽然在适应性障碍发病上不可忽视，但不是临床相的显著表现。人格障碍早在幼年时期即已明显，应激源不是人格障碍形成的主要因素。6、躯体疾病引起的情绪障碍 如心血管、脑血
15、管疾病等,治疗,一、心理治疗 发泄情绪、鼓励、支持、家庭治疗二、药物治疗 选抗焦虑、抑郁药，低剂量、短疗程 为宜。三、药物结合心理治疗,感应性精神障碍,概述,感应性精神障碍即感应性精神病，是一种以系统妄想为突出表现的疾病，往往发生于同一环境或家庭中长期相处密切接触的亲属或挚友中，如母女、姐妹或夫妻和师生等。,发病因素,1、关于原发者同被感应者之间关系2、文化和环境因素3、病前个性特征：个性内向，具有脆弱或易感素质，也可能有人格异常倾向。4、遗传素质 某些病例提示被感应者家属成员中可有精神分裂症或抑郁症病史，约占1/3左右。,临床表现,本病以系统妄想占优势，原发者和被感应者皆表现为同一妄想内容。
16、妄想内容具有可能性、内容不荒谬，容易被人理解，谈吐也大多数合乎逻辑，而不象精神分裂症那样离奇；妄想内容以被害多见，如被追踪、被监视等。也可见关系妄想、物理影响或鬼神符体妄想。妄想较固定，常支配患者的行为，并伴有相应的情绪流露。,病程,原发者往往为慢性过程，被感应者病程相对较短（一般612个月）。当原发者症状缓解后，被感应者亦可逐渐痊愈。预后良好，不遗留人格改变或精神衰退。,诊断,1、患者病前与一例具有妄想症状的原发者长期生活，两者关系为亲属或密友，且同情体贴，极易产生思想和情感上的共鸣。2、患者生活在相对隔绝或闭塞的家庭环境中，与外界极少接触。患者对原发者表现顺从或依赖等个性特点。3、临床症状
17、以较系统的妄想为主，两者妄想内容基本相似，并影响到社会功能。4、病程多为慢性，患者与原发者分开后，症状有缓解趋势。,鉴别诊断,1、精神分裂症偏执型：妄想多不系统，内容荒诞离奇，且有泛化现象，思维和行为之间不协调。病程有迁延倾向，可残留人格缺损。2、偏执性精神病：起病无何诱因，妄想虽较系统但无原发者的影响，且内容距现实较远，预后欠佳。,鉴别诊断,3、癔症集体发作：可有原发者和继发者先后起病，但原发者不占优势位置，临床症状极少有系统妄想。往往是意识障碍、痉挛发作、转化性症状等多样化表现。集体发作例数较多。病程短暂，有反复发作病程，对暗示治疗有较好效果。4、物质滥用：在这些患者中有时可见类似感应性症状，但从物质滥用史中可作鉴别，系统妄想少见。,治疗原则,1、将被感应者与原发者隔离开来，防止相互影响，症状可自行缓解。2、症状若在12周内未见好转，针对妄想内容可选用适宜的抗精神病药物，剂量不宜过大。3、考虑到发病因素，对患者家庭成员还要进行家庭治疗；在环境方面也要适当安排，鼓励患者参加某些有益的社会活动，以消除环境隔离状态。,谢谢！再见！,
