1、第十一章 输液第十二章 输血与自体血回输,麻醉科 范琳,1各类手术麻醉。2各类水、电解质紊乱及酸碱失衡。3创伤、休克、严重感染。4毒物或药物中毒。5昏迷及晚期肿瘤不能进食。,一、适应证,（一）输液器械输液器、注射针（普通针或套管针）、消毒用碘酒、酒精棉、胶布等。（二）液体种类1晶体液（1）葡萄糖：不含电解质，主要用作补充水分及能量，有5%、10%、25%、50%等多种。（2）生理盐水：适用于扩容，输入过多可致高氯性酸中毒。（3） 0.3%、0.4% NaCl：可治高钠血症。（4）7.5% NaCl：治疗严重低钠血症，补钠量（mmol/L) = 血清钠下降值( mmol/L)体重（kg)0.6
2、( 1g钠=17mmol）。（5）复方氯化钠液（林格液）：用于纠正低血容量和治疗腹泻、烧伤等引起的脱水、电解质紊乱及中度代谢性酸中毒。（6）平衡液（乳酸钠林格液）：是最常用的晶体液，适用于补充细胞外液、扩容、补充电解质和维持血液酸碱平衡，改善血黏稠度及改善微循环。（7） 5%碳酸氢钠：具有补充钠和纠正酸中毒的作用。,二、方法,2胶体液（1）右旋糖酐70 ：主要起扩容作用，防治低血容量性休克。（2）右旋糖酐40 ：能降低血粘度和红细胞聚集，起改善微循环的作用。（3）其他血浆代用品：如经乙基淀粉、海脉素（血代），佳乐施（血定安）等，主要用于扩容。（三）输液穿刺部位新生儿选用脐静脉，婴儿选用头皮静脉
3、，儿童选用手背或足背静脉，成人则可选用肘静脉、贵要静脉、踝静脉等，大量输血和静注高渗液则应选用中心静脉。（四）输液速度需根据不同病情掌握。如： 1周围循环衰竭或大面积烧伤者，补液初速度宜快，甚至可加压输注。2伴心、肝、肾功能不全和有严重贫血者，输液应慢，以防心衰和肺水肿。（五）输液量1术前输液有电解质紊乱或贫血、低蛋白血症的病人，术前应予纠正；急诊病人应输注估计补充量的l/4l/2；下午手术者上午应适当补液。,2术中补液包括：( 1) 术中体液丧失：上腹部手术每小时10ml/kg15ml/kg，胸腔手术每小时10ml/kg，四肢及其他手术每小时5ml/kg10ml/kg。（2）失血量的补充。（
4、3）婴儿和儿童的补液：体重小于l0kg，每小时4ml/kg （每日100nl/kg)，还需补充术中液体丧失量。3大量输液应严密监测中心静脉压、肺毛细血管楔压；及时调整输液速度和种类。,1记24 小时出入量，监测血压、心率、心电图、中心静脉压、皮肤弹性、有无水肿、尿色及尿量，了解体液平衡情况。2定期检查尿相对密度、尿钠、尿渗透压、血渗透压、血清电解质和体液酸碱状态。,三、输液期间的监测,1输液反应 由致热源引起的寒战发热，应立即停止输液，更换输液器和液体，对症处理。2循环负荷过重 因输液过多过快引起。表现为血压、中心静脉压过高。一旦发生，应立即减慢输液速度及使用正性变力药或利尿药，置病人于半卧位
5、。3血栓栓塞性静脉炎 一旦发生，应立即改换静脉输注途径，局部热敷及防治感染。术中输液应首选上肢静脉。4局部血肿或肿胀。,四、并发证,一、适应证（一）出血1失血量小于全身血容量20%，血红蛋白大于100g/L 时，可仅输电解质溶液，代血浆维持循环血容量正常。2失血量超过血容量30%，血红蛋白低于70g/L 时，必须同时输血，保持血细胞比容（Hct）不低于0.25。3失血量达50%时，应输全血。4失血量超过血容量80%时，需输新鲜全血和补充凝血因子，如新鲜冰冻血浆和浓缩血小板，以维持凝血机制。,第十二章 输血与自体血回输,（二）纠正贫血和低蛋白血症术前选择性手术要求Hb提高到90g/L。低蛋白血症
6、应输白蛋白液。（三）严重感染采取多次少量输新鲜血，提供抗体、补体，可增强抗感染能力。（四）凝血异常1血友病，血小板减少性紫瘫等必须输血小板或新鲜全血。2血友病还可输含丰富因子的冷冻沉淀物（eryoprecipitate）、新鲜冰冻血浆（FFP）或浓缩抗血友病球蛋白（AHG）。,一、适应证,1输血前准备（1）核对病人姓名、住院号、床号、血型、诊断和手术名称与供血者的姓名、血型、交叉配合实验。（2）检查血液储存时间、血袋有无破损，观察血液质量。（3）充分混匀。（4）输血器包括滤器、管道，用0.9%氯化钠溶液冲洗并填满、无气泡，禁用葡萄糖液。2输血途径常规经静脉穿刺输血，最好用套管针穿刺，深静脉穿刺
7、或静脉切开留置导管。3输血量根据出血量、Hb、Hct、CVP 等指标决定输血量，要求Hb大于80g/L，Hct 大于0.25。4输血速度大量输血时应在较短时间内快速输入需要的血量。一般非紧急情况下，成人调节在46ml/min，老年人、心脏病人或小儿以13ml/min 为宜。5输血期间观察输血过程中应观察有无不良反应，尤其在最初15min内，应测血压、体温、脉搏和呼吸。如有明显不良反应，特别有溶血反应迹象时，应立即终止输入，调查原因，及时处理。6血液加温输血前宜将血袋置于37温水浴，使血液温度接近体温后再输入，或用加温输血器。7输血完毕后的血袋需保留2小时，以便在需要时进行复查。,二、输血方法,
8、成分输血可提高输血效果，减少输血并发症，节约用血，避免浪费。（一）红细胞制品1浓缩红细胞（p-RBC）适用于失血量在1500ml以上的病人；贫血只需增加红细胞数，增强其携氧能力的病人。2洗涤红细胞（w-RBC）适用于严重过敏性输血反应，免疫能力低下，器官移植，睡眠性血红蛋白尿，尿毒症及血液透析的病人。3冷冻红细胞（F-RBC）用于稀有血型的红细胞输血，其他同洗涤红细胞。4少白细胞的红细胞（LP-RBC）适用于多次输血后产生白细胞凝集素，且有发热反应的贫血病人，或待做异基因骨髓移植的病人。（二）血小板制品浓缩血小板（PC) ：适用于血小板功能正常而血小板数量减少者。（三）血浆制品新鲜冷冻血浆（F
9、FP) ：用于缺乏凝血因子的渗血，扩充血容量。,三、成分输血,（四）血浆凝血因子制品1血浆冷沉淀 主要用于因子，凝血因子缺乏的出血病人。2凝血酶原复合物 适用于因子缺乏（血友病乙）病人。3因子复合物用于中重度血友病甲病人，术中出血的防治。（五）白蛋白和血浆蛋白制品包括脱因子血浆，25%白蛋白等，用于扩容和提高胶体渗透压，纠正低蛋白血症伴低血压。（六）白细胞制品浓缩粒细胞：适用于中性粒细胞减少；慢性粒细胞白血病等的替代治疗。,三、成分输血,自体输血不但可节约库血，且可避免同种输血所传播的疾病，不会发生血型不合或过敏等输血反应。自体输血主要有三种方法：1术前采血保存及回输；2麻醉后手术前采血行急性
10、等容血液稀释；3术中出血回收及输入。（一）术前采血，保存及回输一般在术前3 周内间断采血，侮次采血300500ml，同时补充等量的代血浆和5%葡萄糖或乳酸林格液（1:1)，病人如无不良反应，且Hct 35%，可每间隔57 天采血一次。为使采集的自体血不存放过久，可于第二次采血后将第一次采集的血反输给病人，第三次采血量可相当前两次采血量的总和。术前3周内至术前采血量可达10001500ml。自体采血后病人血浆蛋白恢复至正常水平需72小时。故术前3天应停止采血。,四、自体输血,（二）麻醉后手术前和急性等容血液稀释麻醉后开始采集自体血5001000ml，并以相应速度输入三倍血量平衡液和等量胶体液，使
11、血液稀释。目的在于术中失血前降低Hct，而不降低血容量和血压，以减少术中红细胞的丢失。采血量可按公式计算：采血量二血容量（初始Hct拟稀释Hct)2/（初始Hct拟稀释Hct）。临床血液稀释安全范围：成人Hct 约为25%30%，小儿约为20%25%。采集血液在室温下保存6小时，如6小时内预计不能输入应置冰箱内保存，24小时内输入。术前有贫血、低蛋白血症、心脏和脑血管疾病、凝血障碍、肾衰竭应禁忌使用该方法。（三）术中血液回收及输入由于自体回输血装置和红细胞收集器的改进，可在血回吸的同时加肝素抗凝剂，在储血器中去沫、冲洗、滤过及离心，将沉淀的红细胞加晶体液回输体内，可有效的避免溶血、凝血障碍、气
12、栓及微栓等并发症。适用于心血管、胸腹腔、骨科大手术。对腹腔脏器损伤、疑有肠内液、胆汁污染、细菌或恶性肿瘤细胞污染者为血液回收禁忌。,四、自体输血,（一）过敏反应1临床表现轻重程度不一，从皮疹、红斑、尊麻疹到突然致死性过敏性休克，或喉水肿、支气管痉挛、喉痉挛而致通气障碍。2治疗首先立即停止输血，再用药物治疗。（1）地塞米松l0mg 或氢可的松100mg 静注。（2）10%葡萄糖酸钙10ml。（3）异丙嗪25mg。（4）严重者用0.1%肾上腺素0.10.3ml静注，必要时每分钟l4 g 静滴。（5）保持呼吸道通畅，维持通气正常。（二）发热反应因输血用具及采血过程中混入致热源或反复输血引起。一旦发生
13、，首先减慢输血速度，严重者立即停止输血，并立即给氧、保温、镇静，使用激素。（三）溶血反应多见于血型不合。典型者输入25ml 异型血，即会突发头痛、头胀、心前区窘迫、腰痛、腹痛、恶心、呕吐、循环衰竭、创面渗血，继发出现黄疽、血红蛋白尿及少尿型肾衰。处理原则：立即停止输血，保护肾功能，输液利尿，大量激素，必要时进行人工肾血液透析乃至透析换血疗法。,五、输血的并发症,（四）感染性败血症系血液污染细菌所致，轻者发热，重者可致休克。一旦发生，应进行抗休克、抗感染，同时利尿、纠正酸中毒。（五）出血倾向出现在大量输血。预防方法是每输库血35u，应立即补充新鲜血lu，已输血40005000ml 时，应给新鲜冷冻血浆或冰冻干血浆。（六）循环超负荷因输血过多或过快，或有严重贫血、老年伴心血管疾病者，易发生循环负荷过多。临床表现为心力衰竭和急性肺水肿，CVP过高，血压下降。应加强输血期间监测，发生早期症状如头胀、咳嗽、胸闷、气促，两肺啰音时应立即停止输血和输液，给予吸氧、利尿和强心药，取头高位，必要时下肢上止血带或放血。（七）其他并发症输血后传染病，如肝炎、疟疾、梅毒、艾滋病等。输血处理不当，可致空气栓塞，微血管栓塞等。,五、输血的并发症,
