1、老年人颈动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议 学习总结,专家组成员姓名(单位)：马晓东(解放军总医院) 王玉堂(解放军总医院) 王君 (解放军总医院) 王林 (天津医科大学附属第二医院) 华杨 (北京宣武医院) 李宝民(解放军总医院) 吴卫平(解放军总医院) 陈利锋(解放军总医院) 杨庭树(解放军总医院) 周定标(解放军总医院) 洪华山(福建协和医院) 崔华 (解放军总医院) 中华老年医学杂志2013年2月第32卷第2期Chin J Geriatr，February 2013，V0132，No2通讯作者：李小鹰(解放军总医院),颈动脉粥样硬化性疾病(CAD),定义发病特点和临床表现诊断治疗,CA
2、D定义,CAD是指颈动脉由于动脉粥样硬化造成的狭窄或闭塞性疾病。 病变程度分4级： 50被视为冠心病的等危症对于影像学检查有明显颈动脉狭窄的患者，应同时评估是否患有冠心病,鉴别诊断,大动脉炎颈动脉肌纤维发育不良颈动脉自发和继发夹层先天性颈动脉闭塞烟雾病,CAD治疗,治疗原则非药物治疗高危因素的处理抗血栓治疗血管重建术,CAD治疗方法选择建议,最佳内科治疗应贯穿治疗全过程狭窄50有症状 狭窄70无症状 且围术期风险低 推荐CEA年龄80岁 级或级心力衰竭 慢性阻塞性肺病 CEA或CAS术后复发 既往行冠脉搭桥术 可选择CAS,非药物治疗,戒烟、运动、合理膳食吸烟与颅外颈动脉内膜中层厚度(IMT)
3、和颈动脉狭窄的严重程度相关，使缺血性脑卒中的相对风险升高2550%。戒烟5年内脑卒中风险即显著下降缺乏运动是脑卒中的危险因素，但改善运动后是否有效还未知，然而Meta分析和观察性研究结果显示，中等至积极体育运动的人群，脑卒中风险较低推荐：吸烟的CAD患者应给予戒烟指导并努力戒烟；提倡适量和有规律的体育运动；饮食上应控制热量、低脂、低糖、低盐，注意补充纤维素和饮水,高危因素的处理,CAD合并高血压控制血压无脑缺血症状者，推荐降压治疗的靶目标在140/90mmHg以下重度狭窄或有脑缺血症状者，初始降压目标值应不低于150/90mmHg，降压靶目标要以改善或不加重相关脑缺血症状为前提血管重建术围术期
4、：以不发生低血压相关的脑缺血症状为前提，术前将SBP控制在160mmHg以下，以减少颅内出血风险和过度灌注综合征，术后7 d内血压较术前下降2530为宜,高危因素的处理,控制血脂缺血性脑卒中的CAD患者目标低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为1.8 mmol/L或较治疗前下降50无症状CAD患者目标LDL-C2.6 mmol/L未达标者，建议口服调脂药物，首选他汀类药物服用高剂量他汀类药物患者LDL-C仍不达标，或不耐受他汀类药物治疗者，加用或换用胆酸结合剂、烟酸或胆固醇吸收抑制剂可能有效，但合用期间建议密切监测肝功能与肌酸激酶,高危因素的处理,对合并糖尿病患者的建议目标糖化血红蛋白7.5%，积
5、极饮食控制、运动、降糖药物控制血糖目标LDL-C1.8mmol/L，建议无禁忌证的患者服用他汀类药物调脂治疗在有效控制血糖过程中应避免大幅度血糖波动，特别应尽量避免低血糖，尤其在围术期控制其他危险因素如高同型半胱氨酸血症，建议适当补充叶酸,抗血栓治疗,抗血小板治疗诊断明确CAD患者，建议服用阿司匹林75150 mg/d或氯吡格雷75 mg/d 有症状的患者，阿司匹林75300 mg/d或氯吡格雷75 mg/d已用一种抗血小板药物频发缺血性症状的，短期行双抗治疗，阿司匹林75150 mg/d加氯吡格雷75 mg/d，病情稳定后改为单药最近3个月内有脑梗死的患者，不建议双抗抗血小板药物应遵循个体化
6、治疗原则，需考虑患者的危险因素、耐受性、药物费用及其他临床特征,抗血栓治疗,抗凝治疗CAD患者不论是否伴有症状均不建议抗凝治疗合并房颤、人工心脏瓣膜植入术后等，建议服用华法林预防血栓形成，目标国际标准比值(INR)24 h，颈动脉颅内段闭塞颈动脉轻度狭窄(50)不能控制的高血压、糖尿病,CEA,需要注意的问题有症状指6个月内发生过颈动脉供血区的TIA或非致残性脑卒中围术期高风险 心血管合并症：、级充血性心力衰竭；、级心绞痛；近期心肌梗死史(30 d)；左主干和(或)2支血管冠心病；左心室射血分数30 透析依赖性肾衰竭 氧或类固醇依赖性肺病 年龄80岁,CEA,需要注意的问题解剖高风险 既往CE
7、A后再发狭窄 同侧颈部放疗后遗留永久性损伤 既往根治性颈部手术史、气管切开术后 颈动脉分叉位置高(C2以上)或锁骨水平以下的颈总动脉狭窄 对侧喉返神经麻痹 对侧颈动脉闭塞,CEA,相关并发症脑缺血高灌注综合征血流动力学不稳定脑神经损伤术区血肿形成和感染再狭窄,CEA,围术期治疗建议控制患者可能存在的危险因素已行抗血小板或抗凝治疗者，继续用药；最晚在CEA术前1 d开始服用阿司匹林，或氯吡格雷做好术中监测术后可考虑丙泊酚镇静6 h，密切监护血压、心率情况，观察言语、肢体功能情况控制血压、防治心率过快或过慢，必要时药物干预，控制BP110130/6080mmHg，HR6080BPM密切注意心脏功能
8、，防治心肌缺血、心率失常,CEA,围术期治疗建议术后控制液体量约2500 ml/d改善循环，低分子右旋糖苷ivdrip qd*7术后24h内应用肝素2500U ivdrip q6h*4；术后第2天开始长期口服一种抗血小板药物切口处盐袋压迫，观察切口引流和渗出情况观察有无声音嘶哑、饮水呛咳、伸舌偏向双颈动脉狭窄需要行CEA，在一侧术后68周评估无声带麻痹、血流动力学稳定时可对侧行CEA术后3M、6M、每年检查评估颈动脉情况。情况稳定，严格控制危险因素情况下可延长随访间隔,CEA,CEA后再狭窄的防治建议CEA后严格针对病因的非药物和药物治疗按要求随访，发现再狭窄，优先考虑行CAS治疗,CAS,适
9、应证有症状、血管狭窄50，内科治疗无效且介入治疗中低度风险有症状、血管狭窄50，CEA围术期内科风险较高的患者无症状、血管狭窄程度80且因颈部解剖高风险不适宜行CEA的患者急性动脉溶栓后残余狭窄者,CAS,禁忌证严重神经功能障碍、显著认知功能障碍、4周内大脑卒中临床因素中预期寿命5年、肝素和阿司匹林及噻氯吡啶类禁忌、肾功能不全不能安全使用造影剂、造影剂过敏解剖因素中无安全血管径路、主动脉弓严重迂曲、颈总动脉或颈内动脉严重迂曲、需要治疗的颅内动脉瘤或动静脉畸形、病变部位严重钙化或血栓形成、完全闭塞,CAS,并发症神经系统病变（新发卒中、过度灌注综合征）血管损伤(导管进入血管中对血管的损伤、对狭窄
10、部位动脉以及对病变远端血管的损伤)支架装置失灵内科疾病并发症穿刺部位并发症再狭窄死亡,CAS,CAS围术期治疗建议：患者在CAS前和术后90 d或至少30 d联合服用阿司匹林(75300 mgd)及氯吡格雷(75 mgd)。术后长期应用1种抗血小板药物，但氯吡格雷至少应用半年。若患者对氯吡格雷不耐受，可选用其他抗血小板药物高血压患者CAS术前、术后采用药物控制血压，将SBP控制在患者平时可耐受的血压低限水平；SBP不高于150mmHg；SBP180mmHg不能进行CAS,CAS,CAS围术期治疗建议术前、术后24 h内进行神经系统检查并详细记录有条件时采用栓塞预防保护装置CAS中心电和血压监测
11、。常发生压力反射效应，心率下降给予阿托品0.51.0mg，使心率提高至80次/min以上，必要时经静脉临时心脏起搏器治疗。术中持续性低血压，可静脉注射去甲肾上腺素或多巴胺，术后可口服麻黄碱片或静滴多巴胺术后1个月、6个月及术后每年行无创影像学检查，评估颅外段颈动脉通畅情况并了解是否有支架内再狭窄或对侧是否有病变。经过长期随访，若患者病情稳定，可适当延长复查的间隔时间,CAS,CAS后再狭窄的防治建议在CAS术中避免多次、高压力的球囊扩张，尤其是对于动脉钙化严重的病例控制动脉粥样硬化的危险因素抗血栓治疗、戒烟、适量运动、减肥、代谢综合征的治疗有症状的脑缺血和颈动脉狭窄复发的患者，可再次行CAS颈动脉再狭窄发展迅速并可能完全闭塞时，可再次行CAS对于无症状、颈动脉狭窄70并且病情长时间较为稳定的患者，可继续观察,小结,颈动脉粥样硬化性疾病(CAD)是老年人缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的重要原因，也是老年人全身动脉粥样硬化性疾病的重要组成部分。通过掌握其发病特点与防治原则对减少老年人缺血性心脑血管事件的发生至关重要。,谢谢!,
