1、阴道不规则出血的诊断与治疗,一.功能失调性子宫出血,功能失调性子宫出血定义(dysfunctional uterine bleeding DUB),H-P-O轴异常无全身及内外生殖器官器质性病变,分类,无排卵性DUB 多见于青春期或围绝经期女性排卵性DUB 多见于育龄期女性,诊 断,无排卵性DUB 病史：多见于青春期或围绝经期女性。月经史：周期无规律，经量多，经期长或淋漓不尽 BBT：无双向改变。 宫颈黏液超声检查：无排卵表现。 内膜活检：经前1-2天或经后6h诊刮内膜呈增生 性改变无分泌表现。,排卵性DUB,排卵性月经频发病史：多见于育龄期女性。月经史：频发，卵泡期短，但排卵和黄体期正 常。
2、如为绝经前期妇女可表现为 期黄体期均短或过早绝经。BBT，宫颈黏液、B超、内膜活检、性激素测定有排卵。,黄体功能不全,病史：多见于青春期或育龄期女性常有不孕 或RSA史。月经史：月经频发，周期缩短，经前出血和 经量过多。BBT：双相，但不典型，上升幅度小，高相 持续时间小于10d。内膜活检：分泌反应不足或不规则成熟。,黄体萎缩不全,病史：多见于青春期或育龄期女性。月经史：周期正常，经期延长或淋漓不 尽。BBT：双相，但经期仍为高相，不下降 或下降缓慢。内膜活检：月经第5-6天诊刮可见增生期 与分泌期同时存在。,月经中期出血（排卵期出血）,病史：多见于青春期或育龄期女性月经史：周期、经期、经量正
3、常，但两 次月经当中（第12-16天）少量出血或 血性白带，甚至肉眼看不见仅镜下可 见阴道分泌物或宫颈黏液中可见红细 胞，可持续数小时或数天，部分患者 有腹痛。BBT：正常。内膜活检：正常。,辅助检查,目的了解卵巢功能（排卵和黄体功能）和子宫内膜组织病理变化。,诊断性刮宫,欲监测排卵应于月经前12天或行经头6小时内诊刮。欲确定功血类型，则应于行经第五天后诊刮。诊刮兼有诊疗双重意义，故必须彻底全面，尤应注意两侧宫角部，刮出物全部送检。除未婚少女外，诊刮是功血诊疗必行步骤。,排卵和黄体功能监测,1.基础本温（BBT）：双相型曲线提示有排卵，高温相缩短（8天）或不稳定见于黄体功能障碍。单相型曲线提示
4、无排卵。2.阴道细胞学和宫颈粘液功能（数量、粘稠度、拉丝度和结晶型）检查：评估排卵和黄体功能。3.激素测定：包括：FSH、LH、PRL、E2、P、TO、17KS、17OHCS、T3、T4等。4.超声检查：观察卵泡发育、排卵和黄体情况，并排除卵巢肿瘤。,血液和凝血、纤溶功能检查：包括血红蛋白、红细胞、白细胞、血球压积、出凝血时间、凝血酶原时间、血清铁测定和必要时骨髓穿刺检查。 肝肾功能检查：包括：总蛋白、A/G、转氨酶（GOT、GPT、-GT）胆红素、BUN、血糖和血脂测定。,治 疗,药物治疗无排卵性DUB 止血及止血后治疗,止血,孕激素内膜剥脱止血法 适用于任何年龄妇女 常用方法：黄体酮 20
5、mg 肌注3-5天 MPA 8mg/d 口服7-10天 炔诺酮 5mg/d 口服7-10天 甲地孕酮 8mg/d 口服7-10天,雌激素内膜修复止血法 适用于青春期出血量大不能刮宫者 常用方法： 苯甲酸雌二醇 2-4mg 肌注 ，6-8h重复至止 血。 结合雌激素2.5-5mg或戊酸雌二醇 4-6mg口服，q8h至止血。止血后三天减量1/3，维持3天，至每日雌二醇1-2mg 维持至贫血明显纠正后加孕酮（或合用雄激素）撤退。,内膜萎缩疗法 适用于出血多贫血重需迅速止血又不适诊刮者。 常用方法 炔诺酮 2.5-5mg q8h 口服 ，MPA 10-30mg/d 止血后逐渐减量至维持量，用药21-2
6、2天。 雌孕激素制剂：常用口服避孕药2-3片/天，止血后1周减量至1片/天，维持21-22天停药。,其他辅助止血药物 止血敏，安络血，止血环酸等。,止血后治疗,调整周期周期性孕激素疗法：适用于无生育要求的任何 年龄女性。 常用方法，MPA 6-8mg 周期第15天开始服用10- 12天。诱发排卵：主要适用于青春期或有生育要求的 女性。常用方法，克罗米酚50-100mg/d周期第5天开始 连续5天。口服避孕药：适用于无生育要求，希望避孕或 高雄激素表现的女性。,减少出血加大孕激素剂量RU486GnRH-a,黄体功能不全 黄体支持或诱发排卵黄体萎缩不全 黄体刺激或诱发排卵排卵期出血 补充雌激素，预
7、计出血前2天 开始服用小剂量的雌激素3-4 天。,物理治疗,激光内膜去除术（endometrial laser ablation ,ELA)微波子宫内膜去除术（microwave endomerial ablation,MEA)热球子宫内膜去除术(thermal ballon endometrial ablation ,TBEA)热盐水宫腔循环灌注内膜去除术(hydro-theroablation ,HTA)低温冷冻内膜去除术(endometrial cryotherapy)射频内膜消融术(radiofrequency induced endometrial ablation ,RFEA),适
8、应症,月经过多，药物治疗失败者。药物治疗有禁忌症或拒绝药物治疗者。无子宫内膜，宫颈癌或癌前病变。有血液系统、心血管疾病，肝肾功能衰竭难以承受者。子宫小于12孕周或宫腔深度小于12cm。,禁忌症,妊娠或计划怀孕者。子宫内膜癌，宫颈癌或癌前病变者。子宫大于12孕周或宫腔深度大于12cm。,二. 子 宫 颈 癌,流 行 病,最常见的妇科恶性肿瘤之一（仅次于乳腺癌） 据统计我国每年新病例为13.15万，其中子宫颈癌死亡人数为5.3万。高峰年龄岁，岁我国分布：主要在中部地区，农村城市， 山区平原阴道脱落细胞防癌涂片检查 发病率、死亡率下降,诊 断,临床表现症状阴道流血：接触性出血阴道排液晚期癌的症状：转
9、移症状，压迫症状， 恶病质,临 床 表 现体征,早期无明显病灶进展病变 外生型：息肉状或乳头状突起，菜花状 内生型：宫颈肥大、质硬， 宫颈管膨大如桶状晚期：凹陷性溃疡或空洞，组织坏死恶臭阴道、宫旁转移体征,辅助检查,宫颈刮片细胞学检查碘试验氮激光肿瘤固有荧光诊断法阴道镜检查宫颈和宫颈管活组织检查宫颈锥切术,宫颈刮片细胞学检查,用于筛查必须在移行带区刮片巴氏染色，镜下读片： 级 正常 级 炎症 级 可疑 级 可疑阳性 级 阳性 级以上重复检查或阴道镜检查宫颈活检 级按炎症处理后复查,阴道镜检查,醋酸，观察宫颈表面有无异型血管碘试验选择性活组织检查,宫颈和宫颈管活检,确诊最可靠和不可缺少的方法。宫
10、颈鳞-柱交接部3、6、9、12点处4点、碘试验或阴道镜观察可疑部位活检。所取组织既要有上皮组织，又要有间质组织。宫颈刮片为或级以上，活检阴性时，应用小刮匙搔刮宫颈管。,治疗原则,决定于：临床分期患者年龄全身情况设备条件医疗技术水平,宫颈上皮内瘤样病变的治疗,CIN：暂按炎症处理；每36个月随访CIN：电熨、激光、冷凝或宫颈锥切； 术后每36个月随访CIN：子宫全切； 年轻迫切要求生育，宫颈锥切,宫颈浸润癌的处理,手术治疗 适应症：aa期；无严重手术禁忌症 a期经腹全子宫切除术 a期子宫根治术 ba期子宫根治术+盆腔淋巴结清扫术放疗：b期以上；腺癌疗效不如鳞癌手术和放疗综合治疗： 术前较大病灶
11、术后淋巴结或宫旁组织转移 切除残端有癌细胞残留化疗：晚期或复发转移者 新辅助化疗（术前和放疗前化疗）,随访,第1年：第一次出院1个月后； 以后每隔23个月第2年：每36个月第35年：每半年1次第6年后：每年1次,宫颈癌合并妊娠,治疗宫颈锥切：阴道镜检查异常和细胞学检查高度 可疑；孕中期进行。浸润癌a1期，无脉管浸润：维持妊娠至足月，阴道 分娩；不再生育者，产后6周全子宫切除a2期，伴脉管浸润：也可维持至足月，剖宫 产，同时行子宫根治术+盆腔淋巴结清扫术,b期：尽快行子宫根治术+盆腔淋巴结清扫术期以上：孕早期先体外照射，胎儿自然流产后腔内放疗孕中、晚期先剖宫取胎，然后常规体外及腔内 放疗,三.
12、子 宫 肌 瘤,分 类,根据部位分为:子宫体肌瘤(95%)子宫颈肌瘤(5%),根据其与子宫肌壁的关系分为： 肌壁间肌瘤(60%-70%) 浆膜下肌瘤(20%) 粘膜下肌瘤(10%) 上述肌瘤可以2种甚至3种同时发生在同一子宫上，称为多发性子宫肌瘤,(1)肌壁间肌瘤：位于子宫肌层内， 周围被肌层包围的肌瘤， 占总数的60%-70% (2)浆膜下肌瘤： a 朝子宫表面突出生长 约占总数的20% 表面由子宫浆膜层覆盖 b 带蒂浆膜下肌瘤：肌瘤继续向外生长，仅一蒂与子 宫相连 瘤蒂扭转坏死断离脱落腹腔贴靠邻近器官组织 (大网膜、肠系膜) 寄生性肌瘤、游离性肌瘤,c阔韧带肌瘤 子宫体侧壁向阔韧带两叶腹膜
13、之间伸展者,属于浆膜下类型 但还有一种阔韧带肌瘤，系由阔韧带中子宫旁平滑肌纤维生长而成，与子宫壁完全无关 增长过程中常使盆腔器官、血管等发生位置与形态改变，尤其是输尿管变位，造成手术困难,(3)粘膜下子宫肌瘤 朝子宫腔内生长 约总数的10%-15% 表面仅由粘膜层覆盖,诊 断,临 床 表 现症状月经改变 最常见腹部肿块白带增多腹痛、腰酸、下腹坠胀压迫症状不孕或流产贫血,子宫出血 ：主要症状 周期性出血：月经量过多，经期延长或者月经周期缩短，约占2/3，多发生在壁间肌瘤 非周期性：持续性或不规则出血占1/3 出血发生率：粘膜下 壁间 浆膜下肌瘤 100 74 36,血量多的原因 1，雌激素过高、
14、合并子宫内膜增殖及息肉月经时量多 2，肌瘤子宫体积增大内膜面积增加出血量过多和出血过久 3，粘膜下肌瘤：粘膜表面溃烂坏死慢性子宫内膜炎淋漓不断出血 4，壁间肌瘤：影响子宫收缩及压迫血管作用 5，较大肌瘤可合并盆腔充血，使血流旺盛而量多，,腹部肿块 下腹部肿块常为患者主诉，可高达69.9% 多发现于子宫肌瘤长出骨盆腔后 常在清晨空腹膀胱充盈时明显 位置：下腹正中，少数可偏居下腹一侧 质地：硬或有高低不平感。较大者多出现变性，较软而光滑。,疼痛 腹痛40，腰酸25，痛经45，下腹坠胀感或腰背酸痛原因：压迫盆腔血管瘀血 压迫神经 刺激子宫收缩 肌瘤坏死感染盆腔炎 粘连，牵拉,压迫症状 压迫膀胱尿频、
15、排尿困难、尿潴留 压迫输尿管肾盂积水，肾盂炎 压迫直肠便秘、排便困难 压迫盆腔静脉下肢水肿 月经前期较显著：子宫肌瘤充血肿胀 浆膜下肌瘤嵌顿于子宫直肠窝：膀胱或直肠压迫,白带 白带增多占41.9 原因：子宫腔增大、内膜腺体增多、伴 有盆腔充血或炎症白带增加。 当粘膜下肌瘤溃疡、感染、出血、 坏死血性、脓臭性白带,不孕与流产 30子宫肌瘤患者不孕 自然流产率高于正常人群 二者比4：1,贫血 长期出血未及时治疗 严重贫血（5克以下）贫血性心脏病、 心肌退行性变,体 征,腹部检查阴道检查,肌瘤小于3个月妊娠子宫大者，一般不易经腹触及。能触及者一般在下腹中部，质硬，多不平整。,肌瘤居子宫前壁或后壁者则
16、前壁或后壁较突出，多发性肌瘤则可在子宫上触及多个光滑，硬球形块物；子宫明显一致增大，且较硬，可能为藏于宫腔内或颈管内的粘膜下肌瘤，如宫颈口松弛，伸入手指往往可触及光滑球形的瘤体，有的则已露于宫颈口，甚或突入阴道内。肌瘤的生长部位也可影响子宫体和宫颈的位置。,处 理 原 则,随访观察 药物治疗,保守治疗,手术治疗,肌瘤切除术,子宫切除术,1.随访观察：肌瘤小且无症状，通常不需治疗，尤其近绝经年龄患者，雌激素水平低落，肌瘤可自然萎缩或消失，每3-6个月随访一次;随访期间若发现肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗。,2.药物治疗 肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况
17、不能手术者，均可给予药物对症治疗。,(1)雄激素 作用：对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，直接作用于平滑肌，使其收缩而减少出血，并使近绝经期患者提早绝经 药物:丙酸睾酮25mg肌注，每5日一次，月经来潮时25mg肌注，每日一次共3次，每月总量不超过300mg，以免引起男性化。,（2）黄体生成激素释放激素类似物（LHRH）作用：抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素水平适用：小肌瘤(2个月妊娠子宫大小)、经量增多或 周期缩短、更年期或近绝经期者副反应：围绝经期综合征症状（潮热、出汗、阴道 干燥）。不宜长期持续使用，长期应用可使 雌激素缺乏导致骨质疏松。,3手术治疗 肌瘤大于2.5月妊娠子宫大小 症状明显继发贫
18、血,(1)肌瘤切除术适用：35岁以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者方式：多经腹或经腹腔镜下切除。突出宫口或阴道内的粘膜下肌瘤经阴道或经宫腔镜切除，在蒂根部用肠线缝扎或用血管钳钳夹2448小时后取去血管钳，或直接切除之。,(2)子宫切除术 适用：肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无 效，不需保留生育功能，或疑有恶变者 方式：子宫次全切除术或子宫全切除术。50 岁以下、卵巢外观正常者可保留卵巢。,四. 子 宫 内 膜 癌,诊 断,病 史 （1） 不育、肥胖、高血压、糖尿病为高危因素。 （2）可有无排卵型功血、多囊卵巢综合症、子宫内膜增生过长等病史。 （3）绝经延迟。 （4）较长时间使用雌激素
19、制剂。,症状 （1）不规则子宫出血，尤其是绝经后。 （2）阴道排液增多，呈黄水样或血性。晚期合关感染，则出现浓血样排液。 （3）晚期若癌瘤浸润周围组织或压迫神经可以出现下腹及腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。如癌瘤堵塞宫颈管，导致宫腔积脓时，出现下腹痉挛样胀痛。,体征 早期妇科检查无明显异常。晚期，子宫增大、变软、固定，宫旁有结节状块物，偶见癌组织自子宫颈口脱出。,辅助检查 （1）分段诊断性刮宫 先用小刮匙环刮颈管，再进入宫腔依次刮取宫体、宫底部内膜。术时务须小心，慎防子宫穿孔。尤其当刮出多量豆渣样组织，高度怀疑为子宫内膜癌时，应立即停止手术。刮出物分别作好标记，送病理检查。 （2）宫腔镜检查
20、诊刮阴性，而病史有癌症可疑时可行宫腔镜检查，直视子宫内膜。,治 疗,治疗原则：以手术为主,辅以放疗、化疗和 激素治疗的综合治疗，并强调以人为 本、个体化的治疗方式。,治 疗,1手术治疗 I期：可行子宫全切加双附件切除术加选择 性盆腔或腹主动脉旁淋巴结切除术 II期：广泛性子宫切除加双附件切除加盆腔 或腹主动脉旁淋巴结切除术 期：行肿瘤细胞减灭术,2手术加放射治疗 I期患者腹水中找到癌细胞或深肌层已有癌浸润，淋巴结已有转移，手术后均需加用放射治疗。 II、III期患者根据病灶大小，可在术前加用外照射或腔内照射。放疗结束后1-2周内进行手术,治 疗,3放射治疗 老年或有严重合并症不能耐受手术者 I
21、II、IV期病例不宜手术者 盆腔局部复发, 特别是阴道复发, 放疗是治 疗首选,治 疗,4抗雌激素制剂治疗 三苯氧胺(TMX)或称他莫昔芬，为一种非甾体类抗雌激素药物，并有微弱的雌激素作用。其适应症与孕激素治疗相同。5孕激素治疗 对晚期或复发癌患者，不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育功能者，均可考虑孕激素治疗,6化疗 化疗主要用于不适宜放疗或手术的全身复发患者, 主要起姑息作用, 极少可以治愈。阿霉素联合铂类：最常用阿霉素联合紫杉醇阿霉素联合铂类、紫杉醇其他化疗方案：铂类联合环磷酰胺、5- FU、VP- 16、MTX 等以及异环磷酰胺、拓扑替康、脂质体阿霉素等,五 . 鉴别要点,谢 谢！,
