1、浅谈如何选择最佳PEEP,PEEP-呼气末正压,PEEP的作用,1、增加肺容积2、提高平均气道压3、改善氧合4、抵消内源性PEEP,PEEP对循环的影响,胸腔内压力 回心血量 心输出量,病理状态下PEEP的作用维持肺开放，防止复张的肺泡、气道再次塌陷避免由于肺泡周期性塌陷而产生的剪切力，减轻呼吸机相关性肺损伤,手术后病人 对于胸部及上腹部手术病人，术后机械通气时采用3-5cmH2O的PEEP，有助于防止术后肺不张和低氧血症。,COPD病人,由于等压点下移、小气道气流受限，导致呼气时间延长、肺泡残气量增加，从而产生内源性PEEP，即PEEPi。,用力呼气时等压点移向小气道,肺气肿者呼气,0,+3
2、5,25,20,20,20,20,20,10,PEEP=0.8*PEEPi,ARDS患者,以大量肺泡塌陷、肺内分流增加和由此导致的顽固性低氧血症为特征，机械通气是重要的支持治疗手段之一,为促进并维持 ARDS塌陷肺泡复张，提出肺保护性通气和“肺开放”(open Lung)及“维持肺开放”(Keep Lung Open)的通气策略。,肺保护性通气策略,小潮气量通气显著降低呼吸机相关性肺损伤(VILI)的发生几率，降低病死率小潮气量通气不利于 ARDS 塌陷肺泡的复张,“肺开放”(open Lung)策略,即采用较高的气道压力，维持一段时间来促进 ARDS 塌陷肺泡复张,“维持肺开放”(Keep
3、Lung Open)策略,选择合适水平呼气末正压(PEEP)维持肺开放，防止肺泡再次塌陷,如何选择最佳PEEP,过低-肺泡再度塌陷过高-肺泡过度膨胀-肺损伤,肺静态PV曲线,P,V,氧合法,充分肺复张后，直接将PEEP设置到较高的水平，然后每隔一段时间将PEEP降低2cmH2O，直至PaO2/FiO2的降低大于5%，此时提示肺泡重新塌陷。重新肺复张后，将PEEP水平调至PaO2/FiO2降低大于5%时的PEEP+2cmH2O，即为最佳PEEP。,优点：目标明确、原理简单缺点：需要反复进行血气分析检查，操作繁琐、费用高,最大顺应性法,充分肺复张后，设定较高水平的PEEP，然后逐步缓慢降低PEEP
4、水平，每次2cmH2O，同时观察每次PEEP调整后的肺动态顺应性的变化，直到肺动态顺应性突然下降，然后重新肺复张后将PEEP水平调至肺动态顺应性突然下降前的水平。,要求呼吸机具有监测肺动态顺应性的功能，最好能监测每次呼吸肺动态顺应性的变化曲线。,CT法,充分肺复张后，将PEEP水平设定在较高水平，每次降低PEEP水平后复查CT，观察肺容积的变化。,优点：直观、准确缺点：由于目前床边CT尚未普及，此方法操作困难，而且代价高,肺牵张指数法,用控制性肺膨胀实施肺复张后，给予容量控制通气，取流速恒定的压力-时间(P-t)曲线吸气支，用回归法求得方程 P=at +c，b为肺牵张指数。,b,复张后肺牵张指数b=l时患者氧合、顺应性、肺复张容积明显改善，能够反映肺泡处于开放状态，可作为 ARDS 患者最佳PEEP的选择方法。,b 1时，肺泡过度膨胀。b 1时，肺泡重新塌陷。,
