1、政府购买卫生计生基本公共服务研究摘 要： （中）摘要 由于人口众多、需求多样并存在财政的刚性约束，通过政府购买方式推进基本卫生计生公共服务是时势所需。以是否政府核心职能、服务质量度量难易、服务可描述性、监督难易、竞争程度、居民需求、政府财力七个因素为指标，通过专家小组讨论法，对各项卫生计生基本公共服务的可购买性及可控性、可外包性做出了评定，并讨论了购买承接方选择、购买模式、央地分工、 “十三五”路线图等问题。还针对近年来各地在购买卫生计生基本公共服务中遇到的资质要求不一、绩效评估不科学、公众不信任、无谓服务突出等问题，提出了相应的对策措施。 关键词： （中）关键词 政府购买；基本公共服务；医疗
2、卫生；人口和计划生育 中图分类号： （中）中图分类号 C923 文献标识码：A 文章编号：1000-4149（2016）02-0115-12 DOI：103969/jissn1000-4149201602013 一、引言 所谓政府购买公共服务，就是指政府把原来直接提供的公共服务事项，通过直接拨款或公开招标方式，交给有资质的企业或社会组织来完成，并根据企业或社会组织提供服务的数量和质量，按照一定的标准进行评估后支付服务费用 1。至 20 世纪 90 年代，政府购买公共服务已经成为西方的基本政策工具。世纪之交，发展中国家也纷纷在公共服务中引入合同外包制度，政府购买成为一种世界性现象。 国家基本公共
3、服务体系“十二五”规划将基本医疗卫生、人口和计划生育基本公共服务列为重点基本公共服务领域。近年来，卫生计生部门以流动人口基本公共服务为突破口，做出了均等化的积极探索和工作试点，取得明显成效。但也由于我国人口数量的庞大、需求的日趋多样、地方财政的刚性约束等原因，卫生计生基本公共服务的发展也面临着较大的发展制约。针对各公共服务领域存在的类似问题，2013 年 11月出台的中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定提出了加大政府购买公共服务力度的对策思路，为有效推进基本公共服务体系的建设指明了方向。因此，探讨通过政府购买方式推进卫生计生基本公共服务进一步发展的方法途经，是时势所需。 本研究将紧扣政府
4、购买卫生计生基本公共服务这一主题，探讨如下问题：哪些卫生计生基本公共服务已在实行政府购买，已有的政府购买实践有何效果？哪些卫生计生基本公共服务可以采用政府购买的方式提供，各类服务的可行程度如何？综合上述讨论，提出纳入购买的卫生计生基本公共服务的范围、承接主体、运行模式、中央与地方的分工、 “十三五”期间的路线图等意见建议。 我们查阅相关学术文献、新闻报道、政府公告文件等资料，并于2014 年 5-12 月间在杭州、深圳、上海、郑州开展调查，了解相关政府工作人员、民间组织、企业及社区群体的意见和看法，以总结政府购买卫生计生公共服务的经验做法，梳理尚存在的不足和问题及可能的解决路径，了解民众对于卫
5、生计生公共服务的需求，收集民众自身对于如何才能更好地提供相应公共服务的意见建议，并据此做出综合性的对策探讨。此外，我们还在 2014 年 12 月邀请了 5 位从事公共管理、公共卫生及流动人口研究的学者进行了集中的座谈讨论，对经过筛选的 18 项卫生计生基本公共服务的政府购买必要性等进行了充分讨论和分项评定，作为提出相应对策意见的关键依据。 二、政府购买公共服务的制度设计 我国的政府购买公共服务率先在地方创新，已在各地不同程度地展开，之后才逐渐提上政策议程，因此在某些方面已经领先于学术研究和政策指导。有据可查的内地政府购买公共服务的最早案例，是 1994 年深圳罗湖区政府购买了环境卫生领域的服
6、务。近年来，各地方政府向民间组织购买公共服务的探索不断增多，购买的领域几乎涵盖了主要的公共服务领域1-3。在购买实践发展的同时，各级政府也纷纷出台政策文件指导基本公共服务的购买工作，在制度设计方面有了初步的进展。 在国家层面上，2002 年卫生部等关于加快发展城市社区卫生服务意见的通知指出，社区预防保健等公共卫生服务，可采取政府购买公共服务的方式，较早在中央层面上提倡了政府购买公共服务的做法。2006 年财政部关于开展政府购买社区公共卫生服务试点工作的指导意见首次在国家层面上直接对政府购买公共服务工作进行指导。2007 年国办发 3 号文关于加快推进行业协会商会改革和发展的若干意见明确提出建立
7、政府购买行业协会服务的制度，对行业协会受政府委托开展业务活动或提供的服务，政府应支付相应的费用，所需资金纳入预算管理，说明政府在使用财政资金提供公共服务方面，开始逐步考虑到社会组织的参与。2013 年 7 月 31 日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，要求推进政府向社会力量购买公共服务。9 月 26 日，国务院办公厅正式对外发布国务院办公厅关于政府向社会力量购买服务的指导意见 ，明确要求在公共服务领域更多利用社会力量，加大政府购买服务力度。2014 年 12 月，财政部、民政部、国家工商总局联合发布政府购买服务管理办法（暂行） ，提出了各级财政部门负责制定本级政府购买服务指导性目录，政
8、府购买服务指导性目录应该包括基本公共服务、社会管理性服务、行业管理与协调性服务、技术性服务、政府履职所需辅助性事项等。包括公共教育、社会保险、社会救助、养老服务、残疾人服务、医疗卫生、人口和计划生育等领域适宜由社会力量承担的基本公共服务事项应纳入指导性目录之中。 在地方层面上，2005 年无锡市出台关于政府购买公共服务的指导意见（试行） ，这是首部指导政府购买公共服务的地方性政策。此后上海浦东新区政府出台了关于促进浦东新区民间组织发展的若干意见及浦东新区关于政府购买公共服务的实施意见（试行） 。2006 年，宁波市财政局下发关于大力推进公共服务实行政府采购的工作意见 ，将教科文体、社会保障等纳
9、入政府采购范围。2008 年上海静安区民政局、财政局共同下发关于静安区社会组织承接政府购买（新增）公共服务项目资质的规定 ，对购买服务的流程、评估和标准做了规范110。到 2009 年底，数十个地方政府出台了关于政府购买公共服务的指导意见或实施办法。最近，随着国务院办公厅关于政府向社会力量购买服务的指导意见 、 政府购买服务管理办法（暂行） 等文件的出台，各省市区及重要城市陆续发布地方性的推进政府购买公共服务工作的实施意见。 我们选择了若干省市区及重要城市，对其关于政府购买公共服务或基本公共卫生服务的政策制度列表梳理如表 1 所示。从表 1 所列的情况来看，各地对于政府购买服务中的购买方、承接
10、方、资金安排、绩效评估等方面的规定高度一致，基本上沿用了国务院的规定；购买方式也大都一致，只是部分地方（安徽、重庆、南宁）倾向于直接委托与定额拨付的简便方式，对竞争性的购买方式持谨慎态度；在购买内容方面，也大体遵照国务院的原则性规定，突出服务内容的公共性、公益性和事务性，区别在于具体服务项目的取舍上。其中，广西、四川两地已出台具体的政府购买服务指导目录 ，安徽也明确提出了纳入政府购买清单的11 大类 43 项基本公共卫生服务。就卫生计生基本公共服务而言，各地关于基本医疗卫生服务采购项目的规定相对一致，而在人口和计生服务方面有所不同，四川等部分地方未将其纳入采购目录。 三、政府购买卫生计生基本公
11、共服务的地方实践 1.卫生计生基本公共服务的内容界定 国家层面关于卫生计生基本公共服务的权威性文件，主要有 2012 年7 月 11 日国务院发布的国家基本公共服务体系“十二五”规划以及2013 年 11 月 28 日国家卫生和计划生育委员会专门针对流动人口印发的流动人口卫生和计划生育基本公共服务均等化试点工作方案 。根据这两个文件，可以对政府关于基本公共卫生服务、人口计生基本公共服务的内涵的界定有概貌性的了解。 依据国家基本公共服务体系“十二五”规划 ，基本公共卫生服务包括了 10 个方面的内容。其中，除了预防接种、传染病防治、重性精神疾病管理具有较强的技术性以外，其余 7 类基本公共卫生服
12、务都以事务性的服务为主要特征。人口和计划生育基本公共服务包括了 8 个方面的内容。其中，除了计生临床医疗服务、再生育技术服务具有较强的技术性以外，其余 6 类基本公共卫生服务都以事务性的服务为主要特征。 2013 年国家卫生和计划生育委员会印发流动人口卫生和计划生育基本公共服务均等化试点工作方案 ，涉及针对流动人口的 6 大类卫生计生基本公共服务。其中的“建立健全流动人口健康档案、流动人口健康教育、流动儿童预防接种、流动人口传染病防控”都可归入基本公共卫生服务的范畴， “流动孕产妇和儿童保健管理”虽然归属卫生范畴，但计卫合并前的人口计生部门也多涉猎这方面的服务，因此可以说其处于卫生与计生的交叉
13、地带，而“流动人口计划生育基本公共服务”则基本涵盖了传统的计生公共服务。 2.地方政府购买卫生计生公共服务概况 近十多年来，一些地方政府在实践中已做了形式多样的购买卫生计生公共服务的探索，几乎涵盖了主要的卫生计生公共服务领域。表 2 对卫生计生基本公共服务方面的采购实践进行了汇总。 表 2 列举的只是部分地方的实践做法，但基本上能够涵盖现有的卫生计生方面的政府购买服务内容。概括起来，卫生方面的服务大致有如下 10 类：传染病疫情的监测和预警；突发性公共卫生事件的处理；慢性病（结核病、肿瘤等）防治宣传；居民健康档案管理；老年人健康管理；健康教育；计划免疫/预防接种；社区戒毒服务；精神病主动性社区
14、治疗；妇幼保健。计生方面的大致有如下 11 类：新婚计生知识培训；落实避孕节育措施知情选择；意外怀孕预防；性病艾滋病预防；孕产期保健/孕期生殖保健；孕情环情检查；男性健康检查服务；计划生育术后随访；计划生育术后免费家政服务；计划生育特殊家庭服务（心理咨询、失独家庭养老等） ；B11 儿童早期教育服务。人口计生部门主要针对流动人口衍生的拓展性服务有 3类：家暴预防；城市生活技能和文化适应；就业技能培训。 从以上列举的各种服务内容来看，基本上是事务性的，且主要是需要大量人力实施的基础性服务，并相对适合进行预算测算、绩效评估，也具备很大的服务弹性。购买的方式则以弱竞争性的委托、竞争性谈判或单一来源为
15、主，偏好打包式的一揽子委托，如采用购买岗位的社工模式、购买组织机构的多方面服务等。在服务对象方面，则往往不再区分流动人口与户籍人口。 四、购买实践中的主要问题 从调查了解到的情况来看，政府购买卫生计生基本公共服务所遇到的问题，与其他领域的基本公共服务的政府购买实践所遇到的问题大体一致。概括起来，主要存在如下七个方面的问题。 1.购买服务方与承接方地位不对等据深圳一家承接主动式社区治疗康复服务的社会工作服务社反映，一些地方政府部门过于强势，不尊重其智力劳动成果。这家社会工作服务社的策划案被某部门采用后，该部门未经其允许就将方案布置给多家机构，要求包括其在内的多家社工机构合作完成该项目。而该社会工
16、作服务社 只获得了和其他社工机构同样的方案执行费用，但并没有获得策划被采用的报酬，因而降低了社工组织主动作为的积极性；此外，一些地方政府部门往往在招标文件规定的工作内容外，强行加入额外工作。这家社会工作服务社就告诉笔者，当地某政府部门往往在签署合同后才下发执行文件，并单方面地加入后期回访等额外工作，经费却没有相应加。 2.一些政府部门预算不足存在支付拖延的现象 承接新彩虹计划项目的上海一家健康促进社对这一问题深有感触，认为政府部门购买服务的资金预算往往过于平抑，难以维持收支平衡，需要另找资金支持，或者被迫降低服务标准。且一些政府部门存在拖欠尾款问题，这会导致服务提供方资金链运行不畅。目前该健康
17、促进社在上海设立了若干新市民生活馆，作为实施新彩虹计划及其自身项目“新市民生活馆”的平台。每个馆平均每年花费 40 万上下，其中政府一般出资 7 万左右，其他的资金来源比较多元，往往需要另找资金支持，较为不易；一般来说，如果获得的资金比较少，新市民生活馆只好缩小活动规模加以应对。 3.各部门对承接方的资质要求不统一 一般而言，承接公共服务的社会组织很难仅仅依靠承接某一个部门的购买服务获得生存，需要承接不同部门的同类公共服务。但一个令众多社会组织头疼的问题就是，不同部门对于承接方的资质却并不统一，使得他们常常顾此失彼。承接上海市浦东新区儿童早期教育服务的上海一家教育社会机构就反映，相关的儿童早教
18、服务购买部门如卫生计生、教育、妇联、科委等对于承接方的资质要求往往不一样，使得他们无所适从。 4.绩效评估不够科学，尚有待改进 政府购买服务自然涉及后续的过程监督与结果评估的问题。不少承接服务的组织不同程度地表示，某些政府部门往往自己充当评估者的角色，很少真正委托专业的第三方机构做服务绩效的评估。无论是政府部门自己评估还是第三方评估，也都存在重定量考核、轻定性考核，重表面指标考核、轻实际效果考核的问题。而最关键的问题是缺乏实质性的处罚措施，尤其缺少承接方的退出机制，容易产生劣币驱逐良币的效应。深圳市一家社会工作服务社就反映，个别政府机构在评估活动成效时只看产出不看成效，仅根据有无完成合同上规定
19、的相应指标（如发放宣传资料份数、参与人数等）来判断活动质量，对于服务对象在这些活动中的实质性收获却鲜有关注。 5.社会组织发育滞后、竞争性不足 政府购买服务是一种市场行为，如果缺乏有竞争力的市场主体，则通过市场化运作以提高绩效的愿望就会落空。因此，社会力量是否发育成熟并形成比较均衡的竞争，是政府购买服务能否实施的关键。但我国社会组织的发育明显落后于公共服务的增长需求，社会组织不但数量少，公共服务能力也非常弱，更缺乏参与服务提供的实践经验，导致市场竞争性不足，购买的市场化选择功能弱化。正是由于这方面的原因，在苏州和广州，出现了民营社区卫生服务机构公益性淡化的问题，政府重新收归国有或另行举办相应的
20、机构来代替。也由于社会力量发展的滞后，一些地方的政府部门，最终只好向事业单位、国有企业购买服务。当然，国有企事业单位也是公共服务市场的主体，因而将事业单位排除在政府购买服务领域之外，是不现实的。但将其列为政府购买对象，如何确保竞争的公开，如何确定购买价格，都需要深入探讨。 6.公众对通过政府购买方式提供的服务信任程度不高，较少参与 从我们对流动人口的访谈来看，大家对于政府购买卫生计生公共服务这种形式不清楚、不了解；虽然对有关切身利益的服务（如产检孕检）较为了解，但并不了解服务的提供方、购买方。比较政府直接提供的服务和通过向机构和企业购买提供的服务，受访者对政府直接提供的服务更为信任，且对政府直
21、接举办的活动参与度更高。例如，深圳南山区的多数受访者就表示，他们对政府把卫生计生公共服务外包给社工机构来做表示出担忧，认为这种举动会令市民不放心，主要原因是政府对这些社工机构的监督并不足够，社工机构服务质量无法保证。而对于企业提供的服务，则更加不信任，认为需要看企业的可信度怎么样。 7.无谓服务现象突出 一些地方，由于没有认真了解群众本身的真实需求或者最迫切的需求，盲目照搬或闭门造车，导致政府部门提供的服务和老百姓需求的服务往往不一致，出现了尴尬的公众被服务、重复服务等的无谓服务现象，从事具体服务工作的基层人员也叫苦连天，造成了巨大的社会资源浪费。郑州市某卫生部门的工作人员表示，金水区辖区内有 21 家社区服务中心和 22 家社区服务站负责建立健康档案、健康教育、预防接种、孕产妇的检查等项目，但建立健康档案的项目，由于需要多次入户，且老百姓认
