1、2018/7/15,中医内科学,1,水肿,2018/7/15,中医内科学,2,一、概述二、历史源流三、范围四、诊断要点五、辨证论治,2018/7/15,中医内科学,3,概述,定义：以体征命名：指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑，头面，四肢，腹背甚则全身浮肿，严重的还可伴有胸水，腹水的一种病证。,2018/7/15,中医内科学,4,历史源流,内经：对水肿病因，病理，临床表现和治疗原则等科学而朴实的记载。对后世治疗水肿打下理论基础。1、水肿的发生，与汗出当风，外邪侵入有关。2、水肿的病理是肺、脾、肾功能先职三焦不利，津液不化而致。三阴结，谓之水肾者，胃之关也，关门不利，故聚而从其类也。留于下焦，不
2、得渗膀胱则下焦胀，水溢则为水胀。,2018/7/15,中医内科学,5,历史源流,3、临床表现，也描写得形象，具体4、治疗提出：去菀陈挫开鬼门，洁净府的基本治疗原则，沿用至今。汉张仲景：将水肿分为：风水：多由风邪侵袭，肺气先于宣降，不能通调水道致水肿。皮水：脾虚湿重，水溢皮肤。肾为水脏正气：脾肾阳虚，水停于里，上迫于肺石水：肝肾阴寒，水气凝聚下焦,2018/7/15,中医内科学,6,历史源流,治疗原则：发汗：腰以上肿，当发汗乃瘀利小便：腰以下肿，发汗利小便并创造方剂，沿用至今越婢汤越婢加术汤防已黄芪汤唐孙思邈千金方千金翼方贡献在于创造了许多有效方剂，并率先提出此病应忌盐,2018/7/15,中医
3、内科学,7,历史源流,元朱丹溪提出阴水，阴水的分类方法，一直沿用至今。明李宗子对水肿的病因总结归纳较全面冒雨涉水，兼风暑湿，饥饿劳役久病或产后，饮毒水或疮毒所致,2018/7/15,中医内科学,8,范围,病因病机：水肿的发生主要由于水不循常道排出而致，水不自行，赖气以动，故水肿一证，是全身气化，功能障碍的一种表现，涉及到肺、脾、肾三焦功能,2018/7/15,中医内科学,9,范围,1、肺主宣发，外合皮毛，主气，司呼吸主肃降，通调水道。病理：肺气被郁：不能输布津液。通调水道，下输膀胱。肺气不宣，不能发水液从皮毛排出。2、脾脾阳虚弱健脾为主，佐以燥湿实肝饮脾为湿困以燥湿为主佐以健脾胃益汤,2018
4、/7/15,中医内科学,10,范围,3、肾为水脏水肿病因病理示意图劳倦饥饱失调（脾气虚弱）水湿失运生育，房事不节（肾气内伤）肾虚不能化气行水水肿的形成和肺、脾、肾三脏相关，而且在病理上又是相互联系，相互影响的。如肾虚水泛，上逆于肺，则肺气不降，先其道调水道之职，加重肾虚及水肿,2018/7/15,中医内科学,11,范围,脾虚不能制水，水湿壅盛，必损其阳，久则导致肾阳也衰。肾阳衰不能温养脾土，脾肾俱虚，也可使病情加重。景岳全书：凡水肿等证乃肺脾肾相关之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。治疗水肿的关键在：以肾为本，以肺为标，以脾为中流砥柱,2018/7/15,
5、中医内科学,12,诊查要点,一、诊断要点二、病证鉴别水肿与鼓胀阴水与阳水 见辨证要点三、相关检查心源性水肿、EKG、胸片、心脏B脏肝性:肝功能,相关病毒检查,肝胆B超肾性：尿Rt、24小时尿蛋白、肾功能、双肾B超、血Rt内分泌、甲状腺扫描、T3、T4、抗核抗体等营养不良：血Rt 肝功血浆蛋白等,2018/7/15,中医内科学,13,辨证论治,一、辨证要点1、阴水与阳水阳水的特点：（1）起病急，程短，形气实，多由外感诱发，属表证，实证。（2）大多以头目先肿，肿形以腰以上者为剧，尿量少。阴水的特点（1）起病缓，病程长，形气虚，多由内伤引起，属里证，虚证（2）水肿先发于下肢，以腰以肿明显（3）皮肤黄
6、灰暗，肿处按下没脂，不易复起，肿势受体位变换影响,2018/7/15,中医内科学,14,辨证论治,2、检查水肿的部位，结合症状，辨别病理因素（1）水肿从颜面开始，以头面肿剧者多属风（2）水肿从下开始，以下肢肿剧者，多属水湿（3）兼有腰部酸痛，形寒怕冷，脘胀便溏，按之凹陷难复者，多属脾肾阳虚（4）早上面浮，午后肿退，疲劳时浮肿加剧，休息时减轻，面色无华或萎黄者，多由脾胃虚弱或气血不足所致。（5）肥胖，将军肚腹压升高，表现为下午腿肿，休息后消失。,2018/7/15,中医内科学,15,辨证论治,3、辨危重症及预后（1）重症水肿除尿少外，可见腹大，胸满喘咳，心悸等水气凌心犯肺的证候（2）危重证多见尿
7、闭，呕恶，神疲嗜睡，口有尿味，大便溏泄，齿、鼻、牙出血，等肾败绝症状，此乃危候。（3）见有神昏谵语，手足抽搐，呼吸急促，深大等邪陷心包者,2018/7/15,中医内科学,16,辨证论治,二、治疗大法阴水：发汗利尿阴水在此基础上加扶正药泻下逐水，大肠传 导糟粕，也足小的出路,2018/7/15,中医内科学,17,辨证论治,治疗水肿的七个基本治法1、利尿法：最基本，最常用的方法可配合发汗，益气， 经等应用常用药：茯苓、猪苓、泽泻、车前子、冬瓜皮、桑白皮、大腹皮、生姜皮、木通、 葫芦等代表方剂：五苓散、五皮饮2、发汗法：适用于面部水肿兼有表证者常用药：麻黄、苏叶、浮萍、防风发汗宣开肺气杏仁、桔梗捉壶
8、揭盖，肺为水之上源代表方剂,2018/7/15,中医内科学,18,辨证论治,3、健脾益气法，可配合利尿药常用药：黄芪、党参、白术、淮山药、苡仁、扁豆等代表方剂：参苓白术散4、湿肾助阳法：适用于阳虚水肿，与利水法同用常用药：生姜、干姜、附片、肉桂、葫芦巴、巴戟天代表方剂：真武汤,2018/7/15,中医内科学,19,辨证论治,5、燥湿理气法：适用于水在里，腰以下肿为主，腹闷舌腻常用药：苍术、厚朴、半夏、砂仁、扣仁方剂：平胃散6、活血化瘀法适用于瘀血水肿的患者常用药：桃仁、红花、川芎、赤芍、三棱、莪术、丹参、姜黄、当归等,2018/7/15,中医内科学,20,辨证论治,7、泻下逐水法适用于全身严重
9、水肿，病情危急，诸法无效者常用药：大戟、芫花、甘遂、商陆、牵牛子、大黄等。,2018/7/15,中医内科学,21,辨证论治,一、辨证要点 水肿病证首先须辨阳水、阴水，区分其病理属性。阳水属实，由风、湿、热、毒诸邪导致水气的潴留；阴水多属本虚标实，因脾肾虚弱，而致气不化水，久则可见瘀阻水停。其次应辨病变之脏腑，在肺、脾、肾、心之差异。最后，对于虚实夹杂，多脏共病者，应仔细辨清本虚标实之主次。,2018/7/15,中医内科学,22,辨证论治,二、治疗原则发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则，具体应用视阴阳虚实不同而异。阳水以祛邪为主，应予发汗、利水或攻逐，同时配合清热解毒、理气化湿等法；阴
10、水当以扶正 为主，健脾温肾，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者，则当兼顾，或先攻后补，或攻补兼施。,2018/7/15,中医内科学,23,辨证论治,三、证治分类(一)阳水1风水相搏证 眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。,2018/7/15,中医内科学,24,辨证论治,证机概要：风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻。治法：疏风清热，宣肺行水。代表方：越婢加术汤加减。本方有宣肺清热、祛风利水之功效，主治风水夹热之水肿证。常用药：麻黄、杏仁、
11、防风、浮萍疏风宣肺；白术、茯苓、泽泻、车前子淡渗利水；石膏、桑白皮、黄芩清热宣肺。,2018/7/15,中医内科学,25,辨证论治,风寒偏盛，去石膏，加苏叶、桂枝、防风祛风散寒；若风热偏盛，可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根，以清热利咽，解毒散结；若咳喘较甚，可加杏仁、前胡，以降气定喘；如见汗出恶风，卫阳已虚，则用防己黄芪汤加减，以益气行水；若表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍证论治。,2018/7/15,中医内科学,26,辨证论治,2湿毒侵淫证 眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。证机概要：疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停
12、。治法：宣肺解毒，利湿消肿。,2018/7/15,中医内科学,27,辨证论治,代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。前方宣肺利尿，治风水在表之水肿；后方清解热毒，治疮毒内归之水肿。二方合用共起宣肺利水，清热解毒之功，主治痈疡疮毒或乳蛾红肿而诱发的水肿。常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆宣肺利水；银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清热解毒。脓毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁清热解毒；湿盛糜烂者，加苦参、土茯苓；风盛者，加白鲜皮、地肤子；血热而红肿，加丹皮、赤芍；大便不通，加大黄、芒硝；症见尿痛、尿血，乃湿热之邪下注膀胱，伤及血络，可酌加凉血止血之品，如石韦、大蓟、荠菜花等。,2018/7
13、/15,中医内科学,28,辨证论治,3水湿浸渍证 全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。证机概要：水湿内侵，脾气受困，脾阳不振。治法：运脾化湿，通阳利水。,2018/7/15,中医内科学,29,辨证论治,代表方：五皮饮合胃苓汤加减。前方理气化湿利水；后方通阳利水，燥湿运脾。两方合用共起运脾化湿，通阳利水之功，主治水湿困遏脾阳，阳气尚未虚损，阳不化湿所致的水肿。常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿行水；苍术、厚朴、陈皮、草果燥湿健脾；桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻温阳化气行水。外感风邪，肿甚而喘者，可加麻黄、杏仁宣肺平喘
14、；面肿，胸满，不得卧，加苏子、葶苈子降气行水；若湿困中焦，脘腹胀满者，可加川椒目、大腹皮、干姜温脾化湿。,2018/7/15,中医内科学,30,辨证论治,4湿热壅盛证 遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。证机概要：湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停。治法：分利湿热。代表方：疏凿饮子加减。本方功用泻下逐水，疏风发表，主治水湿壅盛，表里俱病的阳水实证。,2018/7/15,中医内科学,31,辨证论治,常用药：羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮疏风解表，发汗消肿，使在表之水从汗而疏解；猪苓、茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏清热利尿消肿；商
15、陆、槟榔、生大黄通便逐水消肿。腹满不减，大便不通者，可合己椒苈黄丸，以助攻泻之力，使水从大便而泄；若肿势严重，兼见喘促不得平卧者，加葶苈子、桑白皮泻肺利水；若湿热久羁，亦可化燥伤阴，症见口燥咽干，可加白茅根、芦根，不宜过用苦温燥湿、攻逐伤阴之品。,2018/7/15,中医内科学,32,辨证论治,(二)阴水1脾阳虚衰证 身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。证机概要：脾阳不振，运化无权，土不制水治法：健脾温阳利水。,2018/7/15,中医内科学,33,辨证论治,代表方：实脾饮加减。本方功效健运脾阳
16、，以利水湿，适用于脾阳不足伴有湿困脾胃的水肿。常用药：干姜、附子、草果仁、桂枝温阳散寒利水；白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣健脾补气；茯苓、泽泻、车前子、木瓜利水消肿；木香、厚朴、大腹皮理气行水。气虚甚，症见气短声弱者，可加人参、黄芪以健脾益气；若小便短少，可加桂枝、泽泻，以助膀胱气化而行水。,2018/7/15,中医内科学,34,辨证论治,又有水肿一证，由于长期饮食失调，脾胃虚弱，精微不化，而见遍体浮肿，面色萎黄，晨起头面较甚，动则下肢肿胀，能食而疲倦乏力，大便如常或溏，小便反多，舌苔薄腻，脉软弱，与上述水肿不同。此由脾气虚弱，气失舒展，不能运化水湿所致。治宜益气健脾，行气化湿，不宜分利伤气，
17、可用参苓白术散加减。浮肿甚，大便溏薄，可加黄芪、桂枝益气通阳，或加补骨脂、附子温肾助阳。并适当注意营养，可用黄豆、花生佐餐，作为辅助治疗，多可调治而愈。,2018/7/15,中医内科学,35,辨证论治,2肾阳衰微证 水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色咣白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。证机概要：脾肾阳虚，水寒内聚。治法：温肾助阳，化气行水。,2018/7/15,中医内科学,36,辨证论治,代表方：济生肾气丸合真武汤加减。济生肾气丸温补肾阳，真武汤温阳利水，二方合用适用于肾阳虚损，水气不化而
18、致的水肿。常用药：附子、肉桂、巴戟肉、仙灵脾温补肾阳；白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便；牛膝引药下行。小便清长量多，去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂以温固下元。若症见面部浮肿为主，表情淡漠，动作迟缓，形寒肢冷，治以温补肾阳为主，方用右归丸加减。病至后期，因肾阳久衰，阳损及阴可导致肾阴亏虚，出现肾阴虚为主的病证，如水肿反复发作，精神疲惫，腰酸,2018/7/15,中医内科学,37,辨证论治,遗精，口渴干燥，五心烦热，舌红，脉细弱等。治当滋补肾阴为主，兼利水湿，但养阴不宜过于滋腻，以防伤害阳气，反助水邪。方用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子等。肾虚肝旺，头昏头痛，心慌腿软，肢闰者，加鳖甲、牡蛎、杜仲、桑
19、寄生、野菊花、夏枯草。如病程缠绵，反复不愈，正气日衰，复感外邪，证见发热恶寒，肿势增剧，小便短少，此为虚实夹杂，本虚标实之证，治当急则治标，先从风水论治，但应顾及正气虚衰一面，不可过用解表药，以越婢汤为主，酌加党参、菟丝子等补气温肾之药，扶正与祛邪并用。,2018/7/15,中医内科学,38,辨证论治,3瘀水互结证 水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。证机概要：水停湿阻，气滞血瘀，三焦气化不利。治法：活血祛瘀，化气行水。,2018/7/15,中医内科学,39,辨证论治,代表方：桃红四物汤合五苓散。前方活血化瘀，后方通阳行水，适用于水肿兼夹瘀血者或水肿久病之患者。常用药：当归、赤芍、川芎、丹参养血活血；益母草、红花、凌霄花、路路通、桃仁活血通络；桂枝、附子通阳化气；茯苓、泽泻、车前子利水消肿。,2018/7/15,中医内科学,40,辨证论治,全身肿甚，气喘烦闷，小便不利，此为血瘀水盛，肺气上逆，可加葶苈子、川椒目、泽兰以逐瘀泻肺；如见腰膝酸软，神疲乏力，乃为脾肾亏虚之象，可合用济生肾气丸以温补脾肾，利水肿；对气阳虚者，可配黄芪、附子益气温阳以助化瘀行水之功。对于久病水肿者，虽无明显瘀阻之象，临床上亦常合用益母草、泽兰、桃仁、红花等药，以加强利尿消肿的效果。,2018/7/15,中医内科学,41,谢谢！,
