1、咳嗽咳痰,Cough Expectoration,cough,咳嗽是一种保护性反射动作。通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或气道内的异物。但长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作、休息、引起呼吸肌疼痛，则属病理现象。,病因,呼吸道疾病胸膜疾病心血管疾病中枢神经因素,发病机制,咳嗽中枢：延髓咳嗽中枢；刺激：来自呼吸系统以外的器官和呼吸道黏膜、肺泡、胸膜；传入神经：迷走神经、舌咽神经、三叉神经与皮肤的感觉神经纤维；传出神经：喉下神经、膈神经与脊神经；效应器：咽肌、声门、膈和其他呼吸肌。,发病机制,咳嗽动作： 快速、短促的吸气，膈下降，声门迅速关闭 呼气肌、膈肌与腹肌快速收缩，使肺内压迅速升高 声门突然开
2、放 肺内高压气流喷射而出 冲击声门裂隙而发生咳嗽动作与特别音响 呼吸道内分泌物或异物亦随之被排出。,临床表现,咳嗽的性质咳嗽的时间及节律咳嗽的音色痰的形状和量伴随症状问诊要点,咳痰,概念：是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。正常支气管黏膜腺体和杯状细胞只分泌少量黏液，使呼吸道保持湿润。病因：1）咽、喉、气管、支气管、和肺因各种原因（生物性、化学性、物理性、过敏性）；2）呼吸道感染和肺寄生虫病；3）肺淤血和肺水肿。,临床表现,1、咳嗽的性质：可分为干性咳嗽（急性咽喉炎）和湿性咳嗽（肺炎和肺脓肿等）2、咳嗽的时间和节律：突然出现的发作性咳嗽（百日咳）；长期慢性咳嗽如慢性呼吸道
3、疾病；于清晨和夜间加重。3、咳嗽的音色：1）咳嗽声音嘶哑；2）金属音调；3）阵发性连续剧咳伴鸡鸣样咳嗽；4）声音低微和无声。4、痰的性状和量：黏液性、浆液性、黏液脓性、脓性、血性。粉红色泡沫样痰、铁锈痰,伴随症状,1、发热：呼吸系统感染、胸膜炎、肺结核等；2、胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸等；3、呼吸困难：支气管哮喘、COPD等；4、大量脓痰：支气管扩张、肺脓肿等；5、咯血：肺结核、支气管扩张、肺脓肿,肺癌6、杵状指（趾）：肺癌、支扩、慢性肺脓肿7、哮鸣音：哮喘、肺癌、气管异物等。,问诊要点,1、咳嗽发病年龄，时间长短和节律，急性和慢性，突发还是渐进的，昼夜咳嗽有无差异。2、咳嗽程度、音色和影
4、响因素；3、伴随症状：是否伴有咳痰，痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血，痰多是否对体位的影响，痰收集静置后是否有分层现象。,咯血 hemoptysis 概念,是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。咯血需与口腔、鼻咽部出血相鉴别：检查口腔、鼻咽部有无出血灶，鼻出血多自鼻前部流出，常在鼻中隔上方发现出血灶；鼻腔后部出血，患者感觉咽部后部有异物感，用鼻咽镜可确诊。,咯血 hemoptysis,1、咯血与呕血的鉴别 病因、前症状、方式、 颜色、混合物、后症状2、病因与机制 支气管疾病、肺部疾病、 心血管疾病、其他,咯血与呕血的鉴别,咯血 呕血病因肺结核、支扩、肺炎、消化道溃疡、肝
5、硬化 肺脓肿、肺癌心脏病 急性糜烂性出血性胃炎、 胆道出血等出血前症状喉部痒感 腹部不适 胸闷咳嗽 恶心呕吐出血方式咯出 呕出血色 鲜红 暗红血中混合物痰、泡沫 食物残渣、胃液反应 碱性 酸性黑便除非咽下否则没有 有出血后痰 常有血痰数日 无痰,咯血 hemoptysis,1、临床表现： 年龄、咯血量、颜色和性状2、伴随症状：发热、胸痛、脓痰、呛咳、 出血点、黄疸、3、问诊要点：是否呕血、发病年龄、 其他呼吸系统症状、相关疾病、 全身疾病史,临床表现,1、年龄：青壮年：肺结核、支扩、风心病伴二尖瓣狭窄等；40岁以上有大量吸烟史者：要怀疑肺癌。2、咯血量：小量：100ML见于肺癌、慢支、支原体肺
6、炎；中等量：100-500ML；大量：500ML以上或一次咯血300-500ML者，见于肺结核空洞、支扩、慢性肺脓肿等 。3、颜色和性状：鲜红色、铁锈色、砖红色胶胨样、暗红色、粉红色泡沫样痰及粘稠暗红色痰。,伴随症状,1、发热：肺结核、肺脓肿、肺炎、出血热综合征。2、胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺癌等。3、呛咳：肺癌、支原体肺炎等。4、脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞等。5、皮肤黏膜出血：血液病等。6、黄疸：钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞等。,胸痛 chest pain,1、病因及机制 胸壁疾病、心血管疾病、呼吸系疾病、 纵膈疾病、其他2、临床表现年龄、部位、性质、持续时间、影响因素3、伴随症状
7、：吞咽困难、呼吸困难、休克4、问诊要点：,病 因,1、胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎、 肋软骨炎、流行性胸痛等。2、心血管疾病：心绞痛等。3、呼吸疾病：胸膜炎、肿瘤、气胸等。4、纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤、食管癌、食管炎、食管裂孔疝等。5、其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾栓塞等。,发生机制,各种刺激因子（缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死、物理化学因子等） 感觉神经纤维：1、肋间神经感觉纤维；2、支配心脏和主动脉的交感神经纤维；3、支配气管和支气管的迷走神经纤维；4、膈神经的感觉纤维 痛觉冲动 大脑皮质的痛觉中枢 疼痛。放射痛或牵涉痛：,临床表现,1、发病年龄：青壮年：胸膜炎、气胸
8、、心肌炎、心 肌病等；40岁以上：心绞痛、心梗、肺癌。2、部位：包括疼痛部位和放射部位。3、性质：刀割样和灼痛、绞痛、刺痛和撕裂样、闷 痛等4、持续时间：阵发性和持续性。5、影响因素：包括发生因素、加重和缓解因素。,伴随症状,1、伴吞咽困难或咽下痛：食管疾病如反流性食管炎；2、呼吸困难；提示大范围病变如大叶性肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞等。3、伴苍白、大汗、血压下降或休克表现时：心梗、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞等。,问诊要点,1、发病年龄、其病缓急、胸痛部位、范围大小及放射部位，胸痛性质、轻重及持续时间，发生的诱因，加重和缓解方式；2、是否伴有吞咽困难或咽下痛、反酸、咳嗽、咳痰性状、
9、呼吸困难及其程度。,发绀（cyanosis）,概念：亦称紫绀，是指血液中还原血红蛋白增多或有异常血红蛋白衍化物（高铁血红蛋白、硫化血红蛋白），使皮肤、黏膜呈青紫现象。易见部位：皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如口唇、鼻尖、颊部和甲床等处。,紫绀 cyanosis,血红蛋白浓度正常者，SaO285%，也会出现紫绀；重度贫血患者，虽然 SaO285%，也很难发现紫绀。,病因与临床表现,按照病因分为两类1、血液中还原血红蛋白增多中心性紫绀：心肺疾病引起，特点全身性周围性紫绀：周围循环血流障碍引起，特 点是常见于肢体末梢与下垂部位混合性紫绀：两者并存，见于心衰，因其肺淤血或支气管-肺病变，致肺
10、内氧和不全，以及周围血流缓慢，毛细血管内血液脱氧过多所致。,病因与临床表现,2、血液中存在异常血红蛋白衍生物药物或化学物质中毒；先天性高铁血红蛋白血症:硫化血红蛋白血症： 引起中毒的药物化学物质均能导致硫化血红蛋白血症，先决条件是便秘或服用硫化物。,伴随症状,1、呼吸困难： 先天性高铁血红蛋白血症和硫化血红 蛋白血症有紫绀，但无明显呼吸困难2、杵状指： 先心病、慢性肺疾病3、急性意识障碍和衰竭： 急性中毒、休克、急性肺部感染。,问诊要点,1、发病年龄、起病时间、发绀出现快慢；2、发绀分布与范围，是周身性还是局部性；3、周围性发绀的情况；4、询问中毒史；5、育龄妇女应了解发绀与经期的关系。,呼吸
11、困难 dyspnea,病因：呼吸系统疾病、心血管疾病、中毒、血液病、精神神经因素。,机制和临床表现,1、肺源性呼吸困难：吸气型、呼气型、 混合型。2、心源性呼吸困难：左右心功能不全3、中毒性呼吸困难：代谢性酸中毒、 发热疾病、药物和化学物中毒。4、神经精神性呼吸困难：5、血液病,肺源性呼吸困难,是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧和/或二氧化碳储留引起。 1）吸气性呼吸困难：吸气费力，显著困难，三凹征，常伴有干咳和高调吸气喉鸣。 见于气道阻塞：喉部阻塞如喉炎； 气管阻塞如气管肿瘤。,肺源性呼吸困难,2）呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，常伴干罗音。见于哮喘，慢支、弥
12、漫性泛细支气管炎和COPD伴感染。3）混合性呼吸困难：吸气和呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音异常，可有病理性呼吸音。原因：肺部病变广泛或胸腔病变压迫，呼吸面积减少，影响换气功能所致。见于重症结核、大面积肺不张、弥漫性肺纤维化、大量胸腔积液、气胸和广泛胸膜增厚。,心源性呼吸困难,左心衰竭：主要原因为肺淤血和肺泡弹性降低。机制： 1）肺淤血使气体弥散功能降低； 2）肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢； 3）肺泡弹性减退，其扩张与收缩能力降低，肺活量减少； 4）肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。,心源性呼吸困难,左心衰竭所致的呼吸困难特点：活动时出现和加重，
13、休息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻。原因： 1）活动时加重心脏负荷，机体耗氧增加； 2）坐位时下半身回心血量减少，减轻肺淤血的程度； 3）坐位时膈位置下移，膈肌活动增大，肺活量增加10%-30%。,心源性呼吸困难,左心衰竭所致的夜间阵发性呼吸困难心源性哮喘的原因：1、睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，心功能降低；2、小支气管收缩，肺泡通气量减少；3、仰卧时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多肺淤血加重；4、呼吸中枢敏感性降低，当淤血程度加重、缺氧明显时才刺激呼吸中枢作出应答反应。 见于高心病、冠心病、风心病、心肌炎心肌病。,心源性呼吸困难,右心衰竭所致的呼吸困难原因：体循环淤血。其机制：
14、 1）右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射地兴奋呼吸中枢； 2）血氧含量减少，以及乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢； 3）淤血性肝肿大、腹水和胸水，使呼吸运动受限，肺受压气体交换面积减少。见于慢性肺心病、渗出性或缩窄性心包炎等。,中毒性呼吸困难,1）酸中毒大呼吸（kussmaul呼吸）：急、慢性肾功能衰竭，糖尿病酮症酸中毒、肾小管性酸中毒；2）急性感染和急性传染病时，呼吸频率增快；3）药物或化学物质中毒；4）CO中毒、亚硝酸盐和苯胺类中毒、氰化物和含氰化物较多的物质等。,神经精神性呼吸困难,神经性：重症颅脑疾患使呼吸中枢因受增高的颅内压和供血减少的刺激，呼吸变慢变深，并伴有呼
15、吸节律异常。精神性：癔症患者因精神或心理因素有呼吸困难发作，特点：呼吸浅表而频数，一分钟达60100次，并伴有呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手足抽搐，重时意识障碍。叹息样呼吸：患者主观呼吸困难而无客观呼吸困难表现，偶然出现一次深大吸气伴有叹息样呼气，叹息后自觉轻快。,血液病,见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。机制 ： （1）血红蛋白携氧减少，血氧含量降低，致呼吸加速，同时心率加快。 （2）大出血或休克时，因缺血与血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加速。,伴随症状,1、发作性呼吸困难伴有哮鸣音：支气管哮喘、 心源性哮喘、肺水肿等。2、伴一侧胸痛：大叶性肺炎、肺梗塞、 胸膜炎等。3、伴发热：肺炎、肺脓肿、胸膜炎等。4、伴咳嗽、咳痰：慢支、支扩等。5、伴昏迷：脑出血、脑膜炎、尿毒症、 肺性脑病、急性中毒等。,问诊要点,1、诱因2、发作急缓3、呼吸困难的性质4、与体位、运动、时间的关系5、其他呼吸系统症状6、既往疾病史7、中毒或用药史、外伤史,
