1、 - 1 - 安徽医科大学专业学位研究生校外实践合作导师选聘申请表 基 本 情 况 姓名 性别 出生年月 最后 学历 最后 学位 获得学位时间 毕业院校 所学专业 专业技术职称 定职时间 现任职务 参加何学术团体、职务、研究方向 所在单位 政治面貌 指导研究生情况（学校、学生姓名、年度） 申请校外导师领域 生物医学工程 护理 公共卫生 药学 中药学 公共管理 拟合作的校内导师姓名 取得 的科 研成 果及 获奖 情况 一 .近三年代表性成 果（论文、专著、获奖）名称、等级、鉴定单位、刊物、出版时间 1. 2. 3. 4. 5. 6. 二 .近三年承担科研项目名称、来源、起讫时间、排名、经费、本人
2、可支配经费 1. 2. 3. 4. 5. 申请人所在 单位 意见 （ 成果、科研情况是否属实，是否同意担任我校专业学位研究生校外 导师） （公章） 负责人签字： 年 月 日 学科所在单位意见（安医大填） （生物医学工程、公共卫生、护理、药学、中药学、公共管理等学科所在院、所审核） （公章） 负责人签字 （签名）： 年 月 日 研究生学院审核意见 注：申请人须在此表后附所填内容证明材料 并胶装 研究生学院制表 2014年 11月 - 2 - 安徽医科大学专业学位研究生校外实践合作导师选聘汇总表 学科所在单位公章 ： 序号 姓名 性别 年龄 职称 职务 申请学科 研究方向 申请人所在单位 近三年 成果 近三年 经费 申请学科所在院、所及意见（是否同意） 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
