1、甲状腺激素 检测的临床意义 2006.7,甲状腺激素的生理代谢,甲状腺通过聚碘、碘化酪氨酸、碘化酪氨酸偶联作用，形成甲状腺激素（T4和T3）储存于胶质腔中，在甲状腺内T4约为T3的20倍。甲状腺激素释放入血后，约75%与血浆甲状腺结合球蛋白（TBG）结合，其余15%及10%分别与甲状腺结合前蛋白（TBPA）和白蛋白结合。在外周组织（主要是肝、肾），T4的40%经5-脱碘生成T3，约占总T3的80%-90%。另约30%-40%的T4经5-脱碘而生成无生物活性的反T3（rT3）。,、血清T3、T4、血清FT3、FT4、血清反T3(rT3)、血清TSH、甲状腺疾病相关抗体,血清T3、T4,T3是生物
2、活性最强的甲状腺激素，T4是外周血中甲状腺激素库的主要存在形式和T3的主要来源。,一、T3和（或）T4增高（1）甲状腺功能亢进症：患者血清甲状腺激素水平升高明显。一般T3、T4呈现平行变化。（2）亚急性甲状腺炎：炎性反应损伤甲状腺组织，使甲状腺激素释放入血增多，T3、T4水平增高，且T4增高较T3明显。但甲状腺吸碘率降低，出现特征性分离现象。（3）桥本氏甲状腺炎伴甲亢：血清T4、FT4、T3、FT3大多升高，TSH降低，一般都伴有甲状腺肿大、90%以上患者血清TPOAb浓度增高。,(）甲状腺激素抵抗综合症：本综合症系外周靶细胞甲状腺激素受体或受体后的缺陷所致。主要表现为T3、T4升高，但无甲亢
3、症状及体征，甲状腺功能正常或减退。本病与甲亢的鉴别在于：前者TSH正常或略高、TRH兴奋试验正常；甲亢则TSH降低，TRH兴奋试验显示TSH分泌受抑制。(5）药物影响：乙胺碘呋酮可抑制外周5-脱碘酶活性，T4脱碘生成T3减少，T4水平可增高；雌激素、避孕药、奋乃静、苯丙胺及海洛因等则因促进TBG增多而致T3、T4增高。(6）非甲状腺疾病：多种急、慢性全身性疾病可出现高T4血症，T3正常或降低；TSH及TRH兴奋试验正常，病人亦无甲亢的临床表现。,二、T3和（或）T4降低（1）甲状腺功能减退症：因甲状腺合成分泌甲状腺激素障碍或减少，血中T3、T4水平降低。甲减时T4降低较T3发生早且更明显，早期
4、T3可正常，此系机体代偿性合成需碘少而代谢作用强的T3增加所致。（2）缺碘性甲状腺肿：有机碘或无机碘的不足，使甲状腺激素合成减少；临床表现主要为甲状腺肿大，T4降低伴TSH升高，T3可正常。（3）甲亢治疗期：抗甲状腺药物可使甲状腺内有机碘含量降低，而T3生成相对正常。故常出现T4降低，TSH升高，但T3正常，病人多无甲减的临床表现。,（4）桥本甲状腺炎：本病可出现T4降低，TSH升高，但T3正常，病人多无甲减的临床表现（5）非甲状腺疾病甲状腺功能异常综合征：T3降低为主，T4正常或降低，rT3升高，TSH正常，因此常称为“低T3综合征”。本征常伴发于多种急、慢性全身性疾病如肝硬化、肾病综合征、
5、心肌梗死、糖尿病及恶性肿瘤等。其发生机制可能是当患以上疾病时，外周5-脱碘酶活性受抑制而5-脱碘酶活性未受影响，T4在外周转化为T3减少，向rT3转化增多。（6）药物影响：除抗甲状腺药物外，雄激素、糖皮质激素、生长激素、普萘洛尔、水杨酸盐、安妥明及苯妥英钠等也可造成T3、T4降低。,(1)在甲亢早期诊断、治疗观察及预后判断方面，T3的临床作用价值优于T4。(2)T4测定对甲减诊断的价值优于T3。(3)甲亢治疗时，T4常先于T3降低且低于正常，而T3可仍高于正常，此时若误认为甲亢已控制（低T4水平）而停药，可引起不良后果。,临床意义,血清游离T3和游离T4,正常人血中FT3、FT4的含量很少（分
6、别占总量的0.3%和0.04%），然而只有游离激素才能发挥生理效应。血中FT3、FT4代表了组织中甲状腺激素的水平，与机体的代谢状态一致。,一、FT3和（或）FT4增高（1）甲亢：甲亢早期T3、T4测定尚正常时，FT3或FT4即可出现升高，因此FT3、FT4诊断甲亢的应用价值优于T3、T4的测定。（2）引起T3、T4增高的因素常可使FT3、FT4升高。,二、FT3和（或）FT4降低（1）甲减：FT4是诊断该疾病的灵敏指标，而FT3测定对甲减的诊断意义不大。（2）抗甲状腺药物治疗甲亢的初期，FT4常可降至正常或低于正常，但FT3可仍高；当症状控制后FT3才逐渐降至正常，即FT3与临床甲状腺功能表
7、现一致，是疗效观察的有用指标，FT4则意义不大。（3）非甲状腺疾病甲状腺功能异常综合征：可出现FT3降低，而FT4因T4相对增多可正常。（4）药物影响：可引起T3、T4降低的药物均可致FT3、FT4测值降低。,对于亚临床甲亢或甲减，单独测定FT3、FT4意义不大，必须配合TSH测定和(或)TRH兴奋试验，才能明确诊断。,临床意义,血清反T3(rT3),正常人rT3的生成很少，血中98%的rT3与血浆蛋白结合，其中主要是TBG。血清rT3测定主要用于观察甲状腺激素的外周代谢情况。,一、rT3增高（1）甲亢：rT3可明显升高，其水平高低多与T4变化平行。（2）非甲状腺疾病甲状腺功能异常综合征，即低
8、T3综合征：甲状腺功能检查主要表现为rT3明显升高，T3 下降，TSH正常。（3）药物影响：引起rT3升高的药物主要有丙基硫氧嘧啶、地塞米松、心得安等。（4）生理性rT3增高：主要见于新生儿，一般出生后5天可降至正常。,二、rT3降低（1）甲减：rT3的变化趋势与T4一致，但下降程度不及T4明显，rT3测定对甲减诊断的符合率优于T3。（2）药物影响：苯妥英钠可竞争抑制rT3与TBG的结合，增加rT3的清除率，故可降低rT3水平。,（1）测定T3降低，rT3升高，是鉴别甲减与非甲状腺疾病甲状腺功能异常综合征的重要指标之一。但慢性肾功能衰竭低T3综合征时rT3不高，原因尚不清楚。（）rT3可作为判
9、断治疗甲状腺功能异常时用药量的参考指标；抗甲状腺药物治疗甲亢时，T4下降较快，rT3下降较慢，当T3降至正常而rT3、T4均低于正常，提示用药量过大；甲减治疗时，若rT3、T3明显升高，即使T4正常也表明药量应减少。（）诊断甲亢时，如FT3、FT4，或TSH值可疑，若rT3增高，则增加了诊断甲亢的权重。,临床意义,血清TSH,促甲状腺激素（TSH）是垂体前叶TSH细胞分泌的激素，由、两个亚基组成；血中TSH不与蛋白质结合，呈游离形式存在。,一、TSH增高（1）原发性甲减：血中TSH水平显著增高，即使在亚临床期，血中甲状腺激素测定值正常时，TSH测值已升高。在几种指标中，TSH测定是诊断原发性甲
10、减最灵敏的指标，因此是首选指标。（2）甲状腺疾病以外其他危重疾病的恢复期：垂体对疾病危重期的T3敏感性首先恢复，TSH分泌出现恢复性增高，此时TSH水平与T3、FT3水平呈负相关，与T4相关性差。,二、TSH降低（1）继发性甲减：本病是由于下丘脑和/或垂体疾病导致TSH分泌减少或缺乏，血中TSH水平降低。（2）甲亢：血中增多的甲状腺激素，负反馈抑制垂体分泌TSH，血中TSH水平明显低下，或不能测出。（3）库欣综合征或接受糖皮质激素治疗者：糖皮质激素可抑制垂体TSH细胞对TRH刺激作用的反应，使TSH分泌减少。（）药物影响：溴隐亭可直接抑制TSH分泌，但不影响其合成。,（1）TSH与其他四项甲状
11、腺功能指标，对早期甲亢诊断和预测复发的符合率和灵敏性依次为：TSHFT3FT4T3T4；（2）TSH是诊断甲减的最灵敏指标（继发性甲减除外），其使用价值与其他四项功能指标相比依次为：TSHFT4T4FT3T3.（3）TSH与TRH兴奋试验联和应用，可确定继发性甲减的病变部位：TRH刺激后TSH升高，表明病变多在下丘脑；若刺激后TSH水平不升高，则病变在垂体。（4）用于指导甲状腺癌根治术后甲状腺治疗计量的调整。甲状腺素足量应始终维持TSH达到受抑制水平，以防止癌的复发。,临床意义,甲状腺疾病相关抗体,一、甲状腺球蛋白 甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺滤泡上皮细胞合成的一种糖蛋白，是T3、T4合成和贮
12、存的场所。Tg贮存于甲状腺滤泡腔内，仅极少量溢出到血中，血中Tg主要与TBG结合存在。,临床意义（1）Tg测定是甲状腺癌组织分型的重要指标：甲状腺滤泡上皮癌的血清Tg水平最高，甲状腺乳头状癌次之，而甲状腺髓样癌则完全正常。（2）Tg测定可用于Graves病（GD）治疗后的疗效随访：GD病人行手术或碘131治疗后，Tg常先升高后降至正常，同时甲状腺功能也逐渐正常；若治疗结束时，Tg水平仍高，提示病情易复发。（3）亚急性甲状腺炎时，Tg升高明显，但当炎症控制后，Tg迅速降至正常水平，因此Tg水平高低是判断亚急性甲状腺炎活动度的有用指标。（4）新生儿血中若测不出Tg，多提示存在先天性无甲状腺症,二、
13、甲状腺自身抗体 主要由甲状腺的淋巴细胞产生，常见于自身免疫性甲状腺疾病（AITD）患者体内，是机体自身免疫功能紊乱的标志。,（一）甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体 血中甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和甲状腺氧化物酶抗体（TPOAb）的存在反映了机体自身免疫功能的紊乱。 临床意义 TgAb和TPOAb是鉴别AITD和非AITD的主要指标：HT和GD病人血中TPOAb的阳性率分别为95%-100%和60%-85%；TgAb的阳性率分别为40%-60%和30%左右。,（二）TSH受体抗体测定 TSH受体抗体（TRAbS）包括甲状腺刺激抗体（TSAb）和甲状腺阻断抗体（TBAb）。TSAb有TSH样作用，可促进T3、T4的合成和分泌；TBAb则可干扰或阻断TSH与受体的结合，抑制甲状腺激素的生成。 临床意义（1）TRAbs测定对GD病人预后估计有重要意义：若用ATD前TRAbs测值较高，则病情不易缓解；另外，病情缓解停药时，若TRAbs仍活性高，提示GD复发的可能性大，且TRAbs测值愈高，复发愈快。（2）可用于其他方法不能区分的甲状腺性或非甲状腺性突眼的鉴别诊断。如系GD眼病即使甲状腺功能正常，TRAbs也可升高。,谢谢！,
