1、,多器官功能障碍综合征(mutiple organ dysfunction syndrome, MODS)quintessence11,【MODS及其发展史】MODS：外科领域70年代提出的新概念，危重病救治 史上的里程碑二战时期：创伤后失血性休克，感染为首要死因20世纪40年代：器官衰竭威胁（休克复苏术的进步与 抗生素的问世）,50年代朝鲜战争60年代越南战争Single Organ Failure,SOF; ARF ARDS DIC，etc 促进了器官支持治疗的研究70年代初：Sequential system failure，当全身或 某一器官遭受严创伤打击后，导致其他器官的 相继损害T
2、ilney：首先描述了此综合征，称之为序贯性系统衰竭75年： 70s Syndrom; Baue ,Arch surg,为MODS概念的确立作出卓越贡献 76年 Bordes multiple system organ failure,MSOF 77年 Eiseman multiple organ Failure,MOF 医学界普遍接受认可,91年 美国胸科医师协会（ACCP） 危重医学会（SCEM） Critical care medicine Conference in Chicargo 倡议 将MOF更名为器官功能障碍（mutiple organ dysfunction syndrome
3、,MODS) 更准确地反映了此综合征的进行性与可逆性 95年10月庐山全国危重病急救医学会决定 将MOF更名为MODS,MODS的各种不同的命名,中文命名 西文命名 作者 年代1、 序贯系统衰竭 sequential system failure Tilney等 1973 2、 多发、进行性或序贯性 multiple,progressive,or Baue 1975 系统或器官衰竭 sequential systems or organ failure 3、 多器官衰竭 MOF Eiseman等 1976-19774、 多系统器官衰竭 MODS Border等 19765、 远隔器官衰竭 re
4、mote organ failure Polk等 19776、 急性器官系统衰竭 acute organ-systems failure K naus等 19857、 创伤后脓毒综合征 post-traumatic septic syndrome Cerra等 19868、 多器官系统不全综合征 syndrome de insuficencia multiple de Schieppati, 1986 organosy sistemas(SIMOS) Bumaschny9、 多器官损害综合征 multiple organ injury syndrome Hyers 198710、创伤后多系统器
5、官衰竭 post-traumatic multisystem organ failure Demling等 198811、创伤后器官系统感染综合征 post-traumatic organ-system-infection syndrome Baue 1987-198812、介质损伤性器官功能不全 mediator injury organ dysfunction 盛志勇等 199113、多器官功能不全综合征 multiple organ dysfunction syndrome ACCP/SCCM 199114、多器官功能障碍综合征 multiple organ dysfunction sy
6、ndrome 盛志勇等 199515、多器官功能失常综合征 multiple organ dysfunction syndrome 全国危重病急救 1995 医学学术会议,MODS 现代医学发展的产物，具有鲜明的时代特征 与背景（70s Syndrome)，现代治疗和器官 支持孕育了MODS的产生,【 MODS有关的概念 】 应激综合征（Stress Syndrome） 应激反应即紧张状态，指人体对身体、精神、情绪或内部或外部所有有害刺激的生物学反应的总称。以维持体内环境的稳定，如代偿不足或代偿过于强烈均可导致病变的发生 ( 恶性代偿 ，malignant stress ),全身炎症反应综合征
7、（systemic inflammation reaction syndrome,SIRS) 是指各种严重损伤所引起的远离受损器官 的全身广泛炎症反应的一种临床过程。其临床 特点如下,1、有严重的基础疾病,有炎症过程持续存在 如感染、胰腺炎、吸入性肺炎等2、炎症广泛或创伤严重3、血肿未引流4、快速大量失血5、再灌注6、药物热7、反复输血8、尸解发现肺、肝、肾、脑均有不同程度损害9、如不及时处理将会导致MODS, 体温 38 或 90 次/分 呼吸 20 次/分或过度通气, PaCO2 12109/L 或10 %,SIRS 诊断标准,凡符合上述临床表现中2-3项，即可诊断SIRS注意：上述标准过
8、于宽松 强调应有严重基础疾病 上述标准持续5天以上,SIRS的实验室诊断依据,急性期反应蛋白（ARP） ，内毒素TNF，ILs PGs，PAF，PLA2，C5a，NO等,全身炎症反应,高排、低阻，胃肠 pHi,高动力循环,DO2，VO2 ，VO2 对 VO2 依赖，高血糖，高乳酸低蛋白血症，负氮平衡，酮体比率支链氨基酸/芳香族氨基酸,高代谢,脓毒症（Sepsis） 感染因素，非感染因素均可引起SIRS，其中如果有一个非常明确的感染源，那么这种SIRS称为sepsis,胰 腺 炎,创 伤,烧 伤,其 他,SIRS,菌血症 毒血症 败血症 脓毒症,感染、脓毒症与SIRS的关系,感染,脓毒症分级,脓
9、毒症：由感染引起的SIRS 重症脓毒症： 脓毒症合并器官功能障碍，低灌注或 低血压（如乳酸酸中毒、少尿、神志改变等） （属于MODS范围）,败血性休克：以微循环障碍为突出表现的脓毒症。 脓毒症性低血压（在容量负荷得到纠正情况下），灌注异常。如患者需用升压药物，才能维持血管的正常张力与正常灌注，则患者存在败血性休克。由脓毒症致使收缩压90mmHg或血压在原来水平降低40mmHg，并能除外其他原因所致低血压,SIRS/Sepsis可能合并有低血压、乳酸酸中毒、急性肺损伤或无尿，但尚未达到器官功能障碍标准（MODS诊断标准见后表） 如器官功能异常进一步发展则称之为MODS,脓毒症的发生率呈上升趋势，
10、可能与以下因素有关 1、各种生命支持措施的改善，危重病人的存活时间延长，有更 多的机会暴露在更复杂的致病因素中（如感染） 2、日益增加的侵入性操作，增加了病人感染的风险 3、人类抵御感染的能力从来没有像今天这样脆弱。抗生素大量 和不恰当的使用，不但造成了新的耐药菌群出现，而且损害 了人类自身的免疫功能 4、老年病人增加，该类病人的器官储备和代偿功能均较差 5、肿瘤病人增加，由于普遍接受放、化疗，使免疫功能低下,多器官功能衰竭（MODS）定义：同时或相继发生的两个或两个以上的器官或系统功能不全或衰竭 但在实际运用中这一定义有以下缺陷： 1、不能区别MODS与其他种类的器官障碍：如心源性肺水肿、
11、肺性脑病、肝性脑病、肝肾综合征及暴力直接伤及多个 器官所致器官功能不全 2、过于强调器官衰竭，未能反应MODS的发生发展过程， 诊断一旦成立，患者几乎无存活希望，不利于早期防治， 仅有预后意义,3、MODS可分为原发性与继发性A.原发性MODS：明确的创伤直接作用的结果，器官功能障 碍直接由损伤本身造成，如外伤同时直接损伤多个器官B.继发性MODS：并非由原始损伤直接引起，而是由原始损 伤引起SIRS，过度的SIRS反应造成远离受损器官的多个 器官的功能障碍，此为经典的MODS。,原始损伤强烈的机体应激反应SIRS原发或继发性MODS,MOF死亡,康复,MODS区别于其他器官衰竭的鉴别要点 （
12、1）MODS发病前器官功能大多良好，经历严 重损伤，应激反应或SIRS后才发生MODS （2）MODS不是原发因素直接作用的器官 （3）从初始打击到远隔器官功能障碍，时间上常 有几天或数周的间隔,（4）MODS病理变化缺乏特异性，主要为广泛的炎症 反应，如炎细胞浸润，组织水肿 慢性器官衰竭则以组织细胞坏死、增生、伴器 官萎缩、纤维化为其表现（5）MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染难以 奏效，死亡率高。慢性器官功能衰竭则可通过 适当治疗而缓解，如肾衰、呼衰、心衰等,（6）MODS除非终末期，器官功能障碍和病理改变 一般是可逆的，一旦治愈，临床上可不留下器 官损害痕迹，不会复发，不会转为慢性
13、病程,因此，如能阐明MODS的发病机理，找出早期诊断和防治方法，与慢性器官功能衰竭相比，MODS在治疗上大有前途 SIRS、MODS如果以肺损害为主要受累器官，则在SIRS阶段称为急性肺损伤（ALI），在MODS阶段称为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,SIRS、ALI与ARDS,一、SIRS 由各种严重损伤引起的远离受损器官的 全身广泛性炎症反应的一种临床过程二、急性肺损伤（Acute lung injury, ALI) 指机体遭受严重感染、创伤、休克等打击后，出现以弥漫性肺泡毛细血管损伤，肺水肿和微小肺不张为病理基础，以呼吸窘迫和顽固性低氧血症为表现的临床综合征,ALI 诊 断 标 准,1.
14、 急性起病2. PaO2 / FiO2 40 kPa ( 300 mmHg, 不管 peep 水平是多少）3. 胸片显示双肺浸润（肺间质水肿或/和肺水肿）肺动脉楔压（paw）85%,较好,预后,正常,升高,肺毛细血管楔压,反应差,强心利尿、血管扩张剂反应好,治疗反应,进行性低氧血症，高FiO2不能纠正,轻度低氧血症，吸氧改善明显,血气改变,早期无改变或肺纹增多；中晚期斑片 状阴影，或两肺“磨玻璃样变 可有“白肺”和“支气管气相”,双肺蝶翼样阴影,X线胸片,湿罗音少，不固定,大量湿罗音、哮鸣音,体征,早期无痰，晚期血性痰,大量粉红色泡沫样血痰,咳痰,可急可缓，能平卧,紧急，不能平卧,发病,很重，
15、常有极度呼吸困难呼吸窘迫,较轻,对呼吸功能影响,肺毛细血管渗透性肺水肿多见透明膜,静水压增高性肺水肿很少见透明膜,病理基础,严重感染、创伤、胰腺炎,左心功能不全（各种原因）,基础疾病,ARDS,心源性肺水肿,SIRS、ALI、ARDS、MODS、MOF不是一个弧立、相互分割的疾病，而是严重损伤引起的全身炎症序贯（瀑布式）发展的过程，全身炎症的反应（SIR）贯穿始终。临床医师应从损伤MODS这一动态过程来看ALI和ARDS ALI或ARDS是SIRS/MODS在肺部的表现。临床亦证实多数ARDS患者都不同程度合并有肺外器官功能障碍（如DIC、RF、HF等）,MODS的发展过程中，ALI出现最早、
16、 发生率最高 ALI、ARDS亦并非仅局限于肺脏本 身的病变 SIRS、ALI、ARDS、MODS都有一 个共同的发病基础 ALI是MODS的重要组成部分，其早期 阶段为ALI，重度ALI被定义为ARDS， ARDS晚期多诱发或合并MODS,MODS诊断标准,ARDS需要PEEP通气10 cm H2O和 FiO2 0.5胆红素8-10mg/dl需透析应激性溃疡需输血，无结石性胆囊炎DIC进行性昏迷心血管系统对正性血管和心肌药无反应,组织缺氧 / 低碳酸血症机械通气支持 5天胆红素2-3 mg / dl或其他肝功能指标 2倍正常值PT 2 倍正常值少尿（尿量 5天PT 和PTT25 %或血小板
17、7.32。山莨菪碱、胃肠营养能恢复肠道血流灌注，提高PHi 大量使用 Vit C 和 Vit E 能减轻氧自由基的损害,二、清除坏死组织和感染灶、控制脓毒症 使用有效抗生素、保护肠道正常厌氧菌群、避 免细菌过长、加强引流、彻底清除坏死组织三、循环支持 血管活性药物的应用：联合小剂量多巴胺保护 内脏血管的同时，使用去甲肾上腺素维持血压 是值得推荐的氧输运涉及三项参数氧输运 DO2（L/min）=1.34 X Hb X SaO2 X CO X 10,1) CO(cardiac output)变化潜力是最大的，从正常 成人的5L/min到高动力循环时的10 L/min 。要 取得较高的CO 应注意补
18、足血容量。2）提高Hb可提高DO2，但同时也增加了血液粘 带度，可能损害微循环，故多数学者认为Hb 在 10-12g范围为好3）提高氧供给 由于该类病人存在氧摄取与利用 障碍等因素，那么在不导致氧中毒风险的前提下， 尽可能维持高的氧输送是有益的,四、呼吸支持 急性呼衰（ARDS）在 MODS中发生率最高、发生时间最早，常需机械通气。通常使用 peep,以扩张萎陷的肺泡、增加功能残气量，减少肺内分流，改善肺的氧合，但应权衡正压通气对循环的影响。FiO2尽可能控制在0.5以内,五、代谢支持 80年代末 Cerra 和 Shaw 分别提出过“代谢支持”（ metablic support ）和“代谢
19、干预”（metablic intervention）的概念，以与传统的“营养支持”（ nutrional support）相区别。 目前普遍使用“代谢支持”，其原则如下,1、 增加能量的总供给应达到普通病人的 1.5倍，在评估能量需要时，既要考虑 代谢需要，也要考虑代谢器官，特别 是肝脏的负荷能力,2、 补充的能量中，应提高氮与非氮能量的 摄入比 ，即由通常的 1 ：50 提高到 1： 200，另外对非氮的补充，要求降 低糖的比例，增加脂肪的摄入，使蛋白、 脂肪、糖的比例大至为3：3.4。为了提 高脂肪的利用，最好使用中、长链脂 肪酸的混合制剂,研究表明补充谷氨酰胺的全胃肠道外营养 的动物，可
20、表现出对创伤和休克有较强的 耐受力，使胃肠粘膜受损减轻，细菌移位 率降低 补充生长激素对降低促进蛋白合成，改善 负氮平衡有明显效果,补充纤维素、谷氮酰胺、乳酸杆菌、亚油 酸等，可提高粘膜屏障功能和全身免疫 功能，其确切疗效有待进一步评价，但 至少可以相信这些物质对身体是无害的,六、中医药治疗 北京、上海、天津、武汉等八家大医院运用中医“活血化淤”、“清热解毒”、“扶正养阴”的理论，采用黄芪、当归、大黄、生脉等为主方的治疗，取得了良好的临床疗效 。华西医院用中药治疗胰腺炎疗效显著,思 考 题1、 为什么说MODS是现代医学技术高度发 展孕育出来的疾病？2、 何谓 SIRS、Sepsis、ALL、 ARDS和 MODS，其间有何联系？3、 SIRS、MODS有哪些病理生理改变？4、 SIRS、MODS有哪些治疗原则？5、 MODS的发病机理有哪些假设？,
