1、 1 安源区正式设立民办学校申报表 学校名称： 举办者： 举办者工作单位： 学校详细地址： 填 报 日 期： 萍乡市安源区教育局监制 2 安源区正式设立民办学校申报表 学校名称 举办者 联系电话 法定 代表人 联系电话： 具体办学 地点 培养目标 内部管理体制 办学基本设想 办学类型(性质 ) 公办 民办 办学 规模 办学层次 初级 中级 培训机构 办学 形式 、属性 全日制 业余培训 营利 制 业 营利性 招生对象 幼儿 中小学生办学范围 专任教师 （ ）人 主要专业 注： 1、学校名称须标明行政区域、类别、层次。 2、申办民办普通高中不填写“主要专 业”一项。 3 续表： 一、 必要性（社
2、会需求：国内、省内同类学校和专业现状） 二、 可行性（办学需具备的人、财、物条件， 已有办学条件） 4 续表 办学拟投资总额 办学已投入 资产数额 拟投资金 来源 来源 经费管理使用 性质 启动（开办） 资金数额 验资报告 办学 场地 设施 占地面积： 教学建筑面积： 环形跑道： 生均占地面积： 教室使用面积： 生均藏书： 产权单位 租用期限 举办者上级行政 主管部门初审意见 （粘贴 安源区民办学校筹设审批表） 5 校舍有效证明 一、 自有校舍提供房产证明，如系租赁提供租赁合同 二、 校舍消防合格证 6 验资评估报告 7 主要教学设施设备一览表 设备名称 数量（单位） 价值（万元） 产权单位
3、租用期限 8 学校的办学章程 章程应当 包括 但不限于下列主要事项： （一）名称、住所 、法人属性 。（二）办学宗旨、类型。（三）办学的业务范围。（四）学校注册资金以及资产的来源、性质等 。（五）组织管理制度。（六）决策机构及监督机构的产生办法、人员构 成及议事规则。（七）法定代表人（八）机构终止程序及终止后资产的处理办法。（九）章程修改程序。 9 学校决策机构成员情况 表 决策机构类型（单选） ： 1 理事会； 2 董事会； 3 校务委员会； 4 其他形式决策机构 序 号 姓名 性 别 年 龄 学历 职称 政治面 貌 决策机构职务 原工作 单位 专职或兼职 注：所有 成员 的身份证、学历、教师资格证复印件复印件附于本表后。 10 举办者基本情况登记表 姓名 性别 出生年月 职务职称 何年毕业于何学校何专业 身份证号码 联系电话 户口所在地 人事关系所在单位 详细地址 邮政编码 个人简历 时间 工作单位及职务 证明人 单位证明或户口所在地街道办事处或乡（镇）政府证明： 兹证明 同志具备完全民 事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利或者故意犯罪受到有期徒刑以上的刑事处罚，未曾有过不良行为记录。 特此证明。 （盖章） 年 月 日 注： 1、几个合作举办的，每人填写一份 2、须将身份证复印件附于本表后。 3、单位举办的不填本表。
