1、微创穿刺术治疗高血压脑出血64例临床分析,广东医学院附属石龙博爱医院神经外科 解丛民,微创穿刺术治疗高血压脑出血64例临床分析,【摘要】目的 总结微创穿刺术治疗高血压脑出血的疗效。方法 收集6年间采用微创穿刺术共治疗高血压脑出血患者64例， CT定位，应用一次性微创穿刺针行血肿靶点穿刺，行抽吸、粉碎、冲洗、液化、引流等治疗方法。结果 存活52例，死亡12例，死亡率（18.75%，1264）。存活病例随访36个月后恢复情况：级：26例，级：16例，级：8例，级：2例，无植物生存。结论 微创穿刺术治疗高血压脑出血具有损伤小、操作简便、安全有效等优点,是较理想的治疗高血压脑出血的措施。,微创穿刺术治
2、疗高血压脑出血64例临床分析,【关键词】 高血压性；脑出血；血肿；微创；治疗,微创穿刺术治疗高血压脑出血64例临床分析,高血压脑出血，目前治疗手段多，疗效不尽相同。我们总结2001年1月至2007年1月间采用微创穿刺术治疗高血压脑出血64例，疗效满意，现报告如下。,微创穿刺术治疗高血压脑出血64例临床分析,资料与方法一般资料 本组共64例，男42例，女22例；年龄3478岁，平均54岁。GCS评分13分11例，912分36例，68分15例，35分2例；CT检查提示血肿位于基底节区44例,脑叶出血12例,丘脑出血8例,破入脑室者21例；血肿量：2040ml者18例,4160ml者34例，60ml
3、者12例，中线结构移位：04mm者18例，59 mm者30例，10mm者16例；患者入院前均有高血压病史，病程334年，入院后经头颅CT检查证实。,微创穿刺术治疗高血压脑出血64例临床分析,手术时机 6h者18例，624h者32例，2472h者11例。72h者3例,微创穿刺术治疗高血压脑出血64例临床分析,手术方法 所有病例均在CT片指导下，简易定位，应用一次性颅内血肿粉碎穿刺针，以血肿最大层面的中心点为靶点，按多田公式计算血肿量，选择穿刺点，避开大血管及功能区，用枪式电钻严格对准靶点，钻孔同时冲洗生理盐水降温，钻透颅骨后拔出针芯，插入塑料针芯，压住针柄刺入血肿预设深度，连接侧管，拔出塑料针芯
4、，加密封盖，先用5ml注射器轻轻抽吸，直至有阻力，用震荡手法使靶点位置形成空洞，插入针形血肿粉碎器，再用等量生理盐水冲刷击碎血肿，反复抽吸、粉碎、冲洗，清除血肿（量约50%左右）后，密封帽盖，侧管接无菌引流袋,微创穿刺术治疗高血压脑出血64例临床分析,术后管理 术后依病情，可开放引流或用2ml生理盐水溶解13万单位尿激酶注入，封闭侧管24h后开放引流；根据病情每日13次。及时复查头颅CT并指导治疗，待血肿基本吸收（约510ml）后拔针，一般不超过1周。伴脑室出血者，行侧脑室穿刺、尿激酶注入、溶解、引流血肿，酌情做腰椎穿刺行脑脊液置换，以畅通循环通路，减少脑室系统梗阻，预防脑积水。术后严密监测，
5、控制脑水肿、降低颅内压；严格调控血压，早期注意镇静，保持血压稳定，防止再出血；严密观察引流情况，术后24h内复查头颅CT了解残留血肿情况，动态跟踪复查头颅CT指导治疗；防治肺部感染、消化道出血、尿路感染、急性肾功能衰竭、应激性血糖增高、循环系统并发症等；维持水电解质及酸碱平衡；加强全身支持治疗，视病情尽早行康复治疗,微创穿刺术治疗高血压脑出血64例临床分析,疗效评定 以ADL分级法评价预后1。级：完全恢复日常生活，级：部分恢复或可独立生活，级:需人帮助，扶拐可行，级：卧床，但保持意识，级：植物生存状态。综合文献报道，术后功能恢复情况大致为：ADL级15%；级25%；级30%；级25%；级5%。
6、,微创穿刺术治疗高血压脑出血64例临床分析,结果详见表1和表2表1 预后与出血量和部位的关系 预后总计（例）出血量（ml）出血部位2040416060脑叶出血基底节区丘脑出血死亡12066084级26101605201级166825101级8242251级2002011级0000000,微创穿刺术治疗高血压脑出血64例临床分析,结果详见表1和表2 表2 死亡与手术时机和并发症的关系结果手术时机并发症6h624h13d3d再出血肺部感染消化道出血肾功能衰竭多脏器衰竭继发脑干出血死亡（例）5520322131,微创穿刺术治疗高血压脑出血64例临床分析,讨论手术指征2【适应证】：（1）脑叶出血30m
7、l；（2）基底节区出血30ml；（3）丘脑出血10ml；（4）小脑出血10ml；（5）脑室出血引起梗阻性脑积水、铸型性脑室积血者；（6）颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。【禁忌证】：（1）脑干功能衰竭；（2）凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如血友病；（3）明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。,微创穿刺术治疗高血压脑出血64例临床分析,讨论手术指征2【适应证】：（1）脑叶出血30ml；（2）基底节区出血30ml；（3）丘脑出血10ml；（4）小脑出血10ml；（5）脑室出血引起梗阻性脑积水、铸型性脑室积血者；（6）颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现
8、严重神经功能障碍者。【禁忌证】：（1）脑干功能衰竭；（2）凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如血友病；（3）明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。,微创穿刺术治疗高血压脑出血64例临床分析,讨论手术指征2【适应证】：（1）脑叶出血30ml；（2）基底节区出血30ml；（3）丘脑出血10ml；（4）小脑出血10ml；（5）脑室出血引起梗阻性脑积水、铸型性脑室积血者；（6）颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。【禁忌证】：（1）脑干功能衰竭；（2）凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如血友病；（3）明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。,微创穿刺术治疗高血压脑出血64例临
9、床分析,讨论手术时机 近年来，主张早期或超早期手术者日益增多,从病理方面角度分析，脑出血发病2030分钟颅内血肿形成，一般3h内血肿周围水肿尚未形成，67h后出现水肿，靠近血肿的脑组织坏死，出现不可逆损害，12h达到中度水肿，24h达重度水肿，随着深入的研究，多数学者主张早期或超早期手术3。过分等待病情的“稳定”，势必使多数患者失掉抢救机会，导致死亡。因此，对条件适合的病例，应该超早期或早期手术以清除血肿，及早减轻血肿对脑组织的压迫，打破出血后一系列继发性改变所致的恶性循环1。从本组结果分析，早期或超早期手术，死亡病例增加，存活病例日常生活能力恢复满意。超早期6h内手术18例，死亡5例；624
10、h手术32例，死亡5例；13d以后手术11例，死亡2例；3d后手术3例，无死亡。,微创穿刺术治疗高血压脑出血64例临床分析,讨论微创穿刺术优点 多方面研究表明，外科手术治疗较内科保守治疗效果更好，特别是近年来开展的微创治疗因其手术创伤小，术后恢复快，美容效果好，更是受到重视4。其优点：（1）手术在局麻下进行，对病人全身干扰少，对高龄或心肺功能差，不能耐受手术者，比较安全。（2）操作简单，手术时间短。（3）手术创伤小，对正常脑组织损伤轻。（4）设备为硬通道技术，不易移动，利于引流；穿针与颅骨通道紧密相连，颅内感染概率下降。（5）针形粉碎器，高压水流击碎血肿，从而易于排出。（6）手术适应证广5。由
11、于微创操作，不仅对降低手术死亡率有直接影响，而且对术后神经功能恢复也有密切关系，术后患者脑功能保持在低手术前水平6。本组病例手术时间3090分钟，平均50分钟；存活52例，死亡12例，死亡率（1875%，1264）。存活病例随访36个月恢复情况：级：26例（40.06%）；级：16例（25%）；级：8例（12.5%）；级：2例（3.12%）；无植物生存。,微创穿刺术治疗高血压脑出血64例临床分析,讨论注意事项 微创穿刺术操作相对简单，成功穿刺的关键在于精确的定位、正确的角度、确保穿刺时头皮与颅骨的一致性。对于基底节区出血者，靶点设在血肿最大层面外1/3与后1/3交叉处更为妥当7。因为基底节区出
12、血多由血肿内侧的豆纹动脉粟粒状微动脉瘤形成后破裂所致。将靶点设在血肿最大层面的中心点或血肿最大层面的中线后1/3，在部分血肿抽吸后（约50%），随着压力的减少和豆纹动脉的移到抽吸处，此时如继续加大负压抽吸，就可能会损伤豆纹动脉，引起再出血。血肿抽吸量一般为计算血肿量的1/2，抽吸太多易诱发再次出血的可能，残留血肿可使用尿激酶溶解后引流出来8。,微创穿刺术治疗高血压脑出血64例临床分析,讨论影响疗效的因素 （1）出血量：本组2060ml者52例，46例有效，死亡6例，而61ml以上者12例，4例有效，2例无效，6例死亡。这表明出血量少，对脑组织压迫损害小程度轻，因此清除血肿后脑功能恢复快；相反，
13、血肿量越大，疗效越差。（2）血肿部位：脑叶出血12例，全部有效，无死亡；基底节区44例，有效35例，重残1例，死亡8例；丘脑出血8例，有效3例，重残1例，死亡4例，可见，脑叶出血效果最好，其次为基底节区，丘脑出血效果差。（3）疗效与并发症：12例均死于并发症，死亡原因：再出血3例，肺部感染2例，消化道出血2例，肾功能衰竭1例，多脏器衰竭3例，继发脑干出血1例。,微创穿刺术治疗高血压脑出血64例临床分析,讨论术后并发症的防治 防治并发症是治疗中的重要环节，随着临床研究的深入及经验的积累，相关并发症的防治越来越引起重视。本组病例中12例均死于术后并发症。视病情尽早采取预防措施，重视防治，也是提高微
14、创穿刺技术治愈率的关键。,微创穿刺术治疗高血压脑出血64例临床分析,参考文献1 王忠诚.神经外科学J武汉：湖北科学技术出版社，1998.686-689.2 胡长林 吕涌涛 李志超.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南.北京：中国协和医科大学出版社，2003：68-693 宋纯玉，王泉相，刁兴涛.超早期显微手术配合纤溶治疗高血压脑出血.中国微侵袭神经外科杂志，2003，8（5）：2244 钱忠心，刘卫东，俞辉，等.神经导航下锁眼手术切除脑内病灶.立体定向和功能性神经外科杂志，2002，5：915 池明宇等.出血性脑卒中治疗学.第1版.北京：人民军医出版社，2008：516 马学通，时方甸，童凌云，等.立体定向辅助显微手术治疗高血压脑出血.立体定向和功能性神经外科杂志，2002，5：287 潘进钱，叶盛，张宇，等.基底节出血抽吸术靶点设定与术中出血及术后再出血的关系.中华神经外科杂志，2004，5：2258 张庆林 神经外科手术规范及典型病例点评.第1版.山东：山东科学技术出版社.2004：280,
