1、广东省小型微型企业创业创新示范基地 申请报告 申请单位名称： （盖章） 填报日期： 年 月 日 广东省经济和信息化委员会制 申请报告主要内容 一、广东省小型微型企业创业创新示范基地申请表 (附表 1） 二、管理和服务人员名单及职称情况一览表（附表 2） 三、服务的中小企业 名单及服务评价表 (50 家以上 )(附表 3) 四、基地申请相关情况说明（请另附说明材料） （一）申请单位的基本情况（包括：创立发展沿革、发展目标、 目前的基本情况）； （二）基地内中小企业发展情况和服务需求情况； （三）基地管理运营情况（包括：主要管理制度、人员激励、 能力提升、品牌建设、可持续发展等）； （四）近年来的
2、服务情况（包括：主要服务内容、服务对象、 规模以及服务收费情况，是否为小微企业提供公益性或低收费服务）； （五）基地服务特色（包 括：具有示范性的特色服务） （六）主要服务业绩及基地内中小企业健康发展的贡 献（包括：服务效果自测情况或典型案例）； （七）下一步发展设想。 附表 1 广东省小型微型企业创业创新示范基地申请表 申请单位（公章）： 单位：万元、人、平方米、家 基本情况 单位名称 基地名称 注册资本（金）（万元） 统一社会信用代码 法人代表 (负责人 ) 成立时间 获得地级以上市荣誉情况 网 址 主管部门 （指导部门） 联系人 联系电话 创业基地面积 规划面积 建筑面积 自 有 租 用
3、 公共服务场所 申报单位从业人员数量 服务人员 创业辅导师 （省级以上中小企业主管部门认定或持证） 引入外部专业服务机构数量 入驻企业数量 运营情况 基地为入驻企业提供办公、生产、服务场所（列举） 基地信息化基础设施 光纤接入情况 宽带带宽 无线信号覆盖情况 经营情况 年 份 资产 总额 营业 收入 入驻企业 数 其中：小微企业数 小微企业占入驻企 业比例 基地内企业从业人数 是否具备基地发展规划（具体材料请以附件形式提供） 基地年度发展目标（可另附说明材料） 是否具备基地管理规章制度（具体材料请以附件形式提供） 基地服务项目收费标准（可 另附说明材料） 合作服务 机构情况 合作服务机构名称
4、主要服务内容 签订协议时间 服务功能情况 主要服务内容 服务规模 服务收入占年营业收入比例 是否为入驻入驻企业提供信息服务及简况 是否为企业提供创业辅导及简况 是否为入驻企业提供创新支持及支持简况 是否为入驻企业提供人员培训及培训简况 是否组织市场营销活动及活动简况 是否为入驻企业提供投融资服务 是否为入驻企业提供管理咨询服务及服务简况 基地为入驻企业给提供的其他专业服务情况 示范性自述 （不超过 400 字） 注： 1.具体服务机构及服务内容可自行添加行 2 广东省小型微型企 业创业创新示范基地申请示范点自述应当参照广东省小型微型企业创业创新示范基地建设管理办法中申报的示范条件进行列举 附表 2 管理和服务人员名单及职称情况一览表 序号 姓名 性别 年龄 学历 职务 职称 主要工作内容 注：含创业辅导师 附表 3 广东省小型微型企业创业创新示范基地入驻企业（团队）评价表 序号 企业名称（团队） 法人代表（负责人） 入驻时间 从业人数（团队人数） 联系人 联系人手 机 接受服务内容 服务评价 很满意 基本满意 不满意
