1、水电解质平衡失常及其治疗,上海东方肝胆外科医院麻醉科俞卫锋,体液平衡： 1、水、电解质出入量及分布的平衡 2、体液阳离子和阴离子的平衡 3、细胞外液与细胞内液的渗透平衡 4、体液的酸碱平衡,一、正常的水电平衡 (一)、水的平衡 1、水的含量 细胞内液40% 细胞外液20%,占体重60%,血浆5%组织间隙15%,2、每日正常人水的出入量 水的入量(ml/24h) 水的出量(ml/24h) 食物 1000 呼吸蒸发 350 饮料 1200 皮肤蒸发 500 代谢水 300 粪便排水 150 尿排水 1500 2500 2500,(二)、电解质的平衡 1、钠平衡体内钠总量40 44 mmol （1g
2、左右）/kg体重 NaCl需要量4.5 9.0 g 多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿粪汗排出） 2、钾平衡体内钾总量 49 54 mmol （2g左右）/kg体重 K需要量 2.5 g 多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿粪汗排出）,(三)、水电平衡的调节 1、抗利尿激素（ADH）cAMP 远曲小管对钠重吸收 （1）丘脑下部视前区 渗透压感受器 （渗透压高） （2）左心房处容量感受器 （容量低） （3）颈动脉窦主动脉弓 压力感受器（压力低）,丘脑下部 视上核ADH,垂体束,垂体,2、醛固酮血管紧张素原 血管紧张素 I 血管紧张素 II3、神经系统及肾脏的调节,转变酶,肾上腺皮质球状带,醛固酮,保钠
3、排钾,Na+/K+,肾素,球旁体细胞,入球容量低,二、水平衡紊乱（一）、总体水过多 A 水肿体液在组织间隙积聚过多 B 积水体液在浆膜腔积聚过多 （胸、腹、心包积液） C 细胞水肿（水中毒）细胞内液增多，使 细胞肿胀同时细胞外液亦增多 总体水过多的可靠标志血浆钠低,1、症状与体征血浆钠浓度及其降低的速率而异 水潴留使血浆Na+ 120 mmol/L中枢神经症状 水潴留使血浆Na+ 110 mmol/L抽搐和昏迷 水潴留使血浆Na+ 100 mmol/L严重心律失常,脑水肿、高颅压 反应,2、治疗： 高渗盐水或甘露醇 1 ml 3% NaCl可增加钠浓度1 mmol/L 如70kg病人使血浆钠浓
4、度从130上升至140mmol/L，大约需3%盐水 1（140-130）700.6420 ml 严重时可用血液透析,3、麻醉管理 查找体水过多的原因（肾、心、肝疾患） 低钠所致心脏兴奋性及收缩不良 负性心力药物应小心 增加对非去极化肌松药的敏感性 监测肌松情况,（二）总体水缺乏 脱水类型 水盐丢失比例 血浆毫渗量/升血浆钠mmol/L 正常 280-310 142（130-150）等渗性脱水 水和盐等比例丢失280-310 142（130-150）高渗性脱水 失水失盐 310 150低渗性脱水 失盐失水 280 130,脱水类型,1、高渗性脱水（1）机理 血压不低尿钠不低 醛固酮不高（2）表现
5、与分度 轻度：缺水量为体重的2%，口渴 中度：缺水量为体重的6%，口渴 三少一高 （唾液、汗液、尿液少；尿比重高) 重度：缺水量为体重的10%，上述症状脱水热脑细胞脱水代酸氮质血症,细胞外液减少不显,外 内,ADH,细胞内液减少明显,口渴,脱水热,神经细胞脱水,少尿,（3）处理：以补5%葡萄糖液为主补液：轻、中、重分别按体重2%、6%、10%补充 按体重减少量算 按血清钠算：尿钠正常，血中钠总量不变 正常体液量正常血液钠 现在血钠 补液量=正常体液量现在体液量,现在体液量,2、低渗性脱水（1）机理 （2）表现与分度 轻度：失钠0.5g/kg体重；头晕、软弱无力、直立性晕倒、恶心、呕吐- 一般症
6、状 中度：失钠0.5-0.75g/kg体重；除上述症状外，有静脉萎陷、皮肤弹性差、脉压低-细胞间液减少 重度：失钠0.75g/kg体重，除上述症状外，有血压明显下降、脉细弱等休克症状-血容量减少,细胞内液减少不显,内 外,ADH,细胞外液减少明显,组织间液,血容量,血压低、静脉萎陷,少尿不显,眼窝凹陷、 皮肤弹性差,醛固酮,尿钠,（3）处理: 轻中度补等渗盐水， 重度补一定的高渗盐水 轻中重按失钠 0.5、0.6、0.7 g/kg （缺1 g 钠补110 ml生理盐水） 按丢失体重的公斤数（1 kg补1000ml） 按血清钠算 补钠量（毫摩尔）（142测定血钠值） 公斤体重60% 1 g Na
7、Cl 17 mmol Na+,3、等渗性脱水 细胞内外液均减少，兼有上述两者症状与体征 补液法等渗盐水或平衡液 无休克按体重5%计算 有休克按体重10%计算,三、电解质平衡的紊乱（一）、钾紊乱 1、低钾血症K 3.5 mmol/L （1）低钾对机体的影响 a. 神经肌肉抑制（骨骼肌、呼吸肌、胃肠道） Na+ + K+ Ca2+ + Mg2+ + H+ b. 心肌兴奋 (心率加快、心律失常) Na+ + Ca2+ K+ + Mg2+ + H+ ECG：STT波低平倒置，U波出现，QT间期延长,神经肌肉的应激性,心肌应激性,（2）低血钾在临床麻醉中的意义 使非去极化肌松药作用明显延长 硬膜外麻醉运
8、动神经阻滞增强，易导致呼吸抑制 胃肠道麻痹，易引起返流误吸 最大的危险易引起室性心律失常 低钾碱中毒使氧离曲线左移，易造成组织缺氧 低钾中枢抑制，易造成苏醒延迟,c. 中枢抑制d. 肾脏低浓度尿，肾性尿崩症e. 代碱,（3）手术中促进低钾的因素 稀释：输液过多 过度通气导致呼碱 麻醉药物：OH、冬眠灵、硫妥、氯胺酮、安定均可降低血钾 肾上腺素：应激时肾上腺素分泌增多，通过2受体，促进K+转移至细胞内,（4）治疗 口服钾1 2 g3/日 KCl （1 g = 13.4 mmol）胃肠道刺激大 枸橼酸钾 （1 g = 9 mmol） 常用 静滴KCl：量：预防 3 4 g/日，治疗性 4 6 g/
9、日 法：5% GS 500 ml + 10% KCl 10 20 ml 速： 30 ml/hr 浓度 80 mmol/L 速度 20ml/kg)和速度输入晶体和胶体液使循环血容量处于超过正常生理水平，同时伴有血液稀释，粘稠度下降,AHHD的作用,补充禁食水导致的生理性失水补充麻醉后因血管扩张引起的相对血容量不足为手术失血提供代偿贮备为建立理想麻醉状态提供基础,AHHD的目的和优点,维持麻醉后的有效循环血容量和组织灌注减少术中血液的损失减少各种输血反应和输血传染疾病减少对库血的需求优点：操作简便，节约时间和费用,AHHD的实施方法,Mielke等从外周静脉用快速输液泵以每分钟100ml的速度输入
10、15mlkg-1的羟乙基淀粉溶液，并用异氟醚扩张血管 Fukusaki等通过一次性输入1000ml 6%HES完成AHHD，并用PGE1扩张血管,AHHD的实施方法,Singbartl等在整个手术过程中，通过容量扩张20(估测血容量)实现AHHDWysocki等在1015分钟内经静脉输注1000ml生理盐水达到血液稀释的目的Van Daele等的方法是分三步，每一步均在10分钟内输入右旋糖酐和RL各500ml,AHHD的相对禁忌证,心脏疾患：如不稳定型心绞痛，严重充血性心衰，未控制的高血压，严重主动脉瓣狭窄以及多支严重冠状动脉病变其他重要脏器(肺脏、肝脏、肾脏等)功能严重不全Hb100g/L，
11、Hct30,白蛋白25g/L, 脓毒症,凝血障碍,颅内高压,急性高容量血液稀释的弱点,扩容效力有限血管固有容量有限静水压增高，体液渗至组织间隙容量负荷过重麻醉深度不够充分，血管未充分扩张短时间快速补充大量液体，心脏前负荷迅速增加，可能造成心血管系统异常,急性等容量血液稀释,在动脉放血的同时，从静脉内输注等容量的晶体或胶体的血液稀释方法。 VL=EBV*(Hcto-HctF)/Hctave VL = 抽血量 EBV=估计血容量 Hcto= 放血前Hct HctF=放血后Hct Hctave=(Hcto+HctF)/2 抽出血液的平均 Hct,急性等容量血液稀释多位学者用数学模式研究发现，ANH节
12、约用血潜力有限Wahr等报道（1996）ANH平均节约用血95 ml，最多者也仅节约204 mlBryson等统计24份ANH报告（共包括1218位病人），发现ANH并不减少异体血输入,急性等容血液稀释的弱点,等容血液稀释在采血后期由于稀释液的作用所采血液的HCT发生显著降低等容血液稀释为达到目标HCT，采血量和补液量均较大，增加操作难度,ANH和AHH的比较,当术中失血量 40%血容量时，AHH和ANH对术后Hct无明显差异，且无后者血液回输时产生的短暂但严重的高血容量现象Mielke等在全髋置换术病人中分别给予ANH和AHH，发现术中、术后Hb、血小板计数、凝血指标、异体血需要量均无显著差异。ANH需时58分钟，花费63.6美圆；AHH需时16分钟，花费32.75美圆。,急性非等容量血液稀释,目的保证所采血液的HCT与基础值相仿避免快速扩容稀释后容量负荷过重方法术前即时采血，采血时不补液，采血量为患者预计血容量的10 - 15%采血后快速补充2 - 2.5倍于采血量的等效晶体液或胶体液,现在的观点,80年代进行控制性降压，减少术中出血90年代初，结合控制性降压和急性等容量血液稀释减少术中出血90年代末，结合控制性降压、血液稀释和术中自体血回输90年代末，开始急性非等容量血液稀释的临床实践,选择血液稀释方法的依据,Hct 40%的病人适合进行ANH，但病例数较少,谢 谢,
