致 理 科 技 大 學 教 師 申 訴 書申訴人姓名 身分證明文件號碼出生年月日 服務單位及職稱住居所 電話：代理人代表人姓名 （無代理人或代表人者免填）出生年月日 身分證明文件號碼住居所 電話：原措施之學校（或主管教育行政機關）：收受（或知悉）措施之年月日：壹、申訴之事實及理由：貳、希望獲得之具體補救：參、就本申訴事件有無提起訴願、訴訟： 無 有（請說明 ）肆、提起申訴之年月日：伍、相關檢附文件及證據（列舉於下，並裝訂如附件）一、原措施文書二、其他此致 致理科技大學教師申訴評議委員會申訴人 （簽名或蓋章）代理人代表人（簽名或蓋章）中 華 民 國 年 月 日備註：1、本申訴書所載各項目，係依本校教師申訴評議委員會組織及評議要點第 9 點規定臚列。提起申訴不合規定者，受理之申評會依前述準則第 10 點規定，得通知申訴人於 20 日內補正。屆期未補正者，申評會得逕為評議。2、依上開要點第 30 點規定，申訴、再申訴說明及應具備之書件應以中文書寫；其書件引述外文者，應譯成中文，並應附原外文資料。因申訴、再申訴所提出之資料，以錄音帶、錄影帶、電子郵件提出者，應檢附文字抄本，並應載明其取得之時間、地點，及其無非法盜錄、截取之聲明。
