郴州市百岁老人申请审批表姓名 性别 出生日期 年 月 日户籍类型农业非农业 民族身份证号 码户籍地址居住地址生活状况 生活自理 生活半自理 生活完全不能自理身体状况 基本正常 天生残疾 病残 主要病种（ ）居住情况独居住养老机构与配偶居住与子女居住其他经济状况 社保退休金、 子女负担 低保金、抚恤金 无经济来源月 收入(元)300 元以下（含 300）300-600 元（含 600）600-1000 元 （含 1000）1000-2000 元（含 2000）2000 元以上姓名 年龄 与老人关 系 是 否 与老人同住 工作单位 联系电话家庭成员情况审批情况 县（市、区）（盖章）年 月 日备注注意事项：1、 此表为百岁老人申请人必填表。此表一式两份（百岁老人、县（市、区）老龄办各一份）。申请人申报时 还 须 提 供 身 份 证 或 户 口 本 复 印 件 、 二 寸 照 片 两 张 、 手 拿 申 报 当 月 报 刊 （ 出 版 日 期 须 显 示 清 楚 ）5 寸 照 片 一 张 。2、 各县（市、区）老龄办必须将百岁老人所填此表内容录入电脑，以备省、市复核。
