青岛市居民社会医疗保险补缴申请表填报单位： 单位编号：姓名 个人编号 首次缴费时间身 份 证号 码 补 缴 年 度人员类别 少 年 儿 童 大 学 生 成 年 居 民 一档 成 年 居 民 二档 补 缴 金 额补缴原因1、因学校整体开学或新生入学 报到较晚等原因，造成集体滞后参保缴费；2、对低保或农村五保供养家庭的参保人、优抚对象等医保费免缴人群，因不了解政策等客观原因造成滞后参保缴费；3、重度残疾人、孤寡老人，因行动不便、无人照 顾等原因造成滞后参保缴费。4、其他： 根据青岛市社会医疗保险办法规定：补缴期间不享受居民社会医疗保险待遇，自缴费次月起按照规定享受居民社会医疗保险待遇。补缴人（代办人）签字： 联系电话： 年 月 日居（村）委会意见：经办人： 机构印章：年 月 日街道（镇）或学校、学前教育机构意见：经办人： 机构印章：年 月 日区（市）经办机构医保部门意见：经办人： 机构印章：年 月 日区（市）经办机构征缴部门意见：经办人： 机构印章：年 月 日注：1、此表一式三份，填报单位、区（市）经办机构医保部门、征缴部门各存一份；2、填报单位指街道办事处（镇人民政府） 、街保中心或各类学校、学前教育机构；3、学校整体补缴的，应在姓名栏中写明补缴人数。
