1、老年患者的麻醉,刘俊杰 赵俊 .现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，2000.Ronald D Miller (主编）曾因明 邓小明（主译）.Miller s Anesthesia.北京：北京大学医学出版社，2006,老年病人接受麻醉和手术的现状,人类寿命、现代外科技术和麻醉水平的提高-麻醉医师处理老年病人麻醉机会增多。在美国，日本，法国早已步入老龄化社会，我国2000年11月底人口普查，65岁以上老年人口已达8811万人，占总人口6.96%，按国际标准衡量，已进入了老年型社会。人类30-40岁后各器官组织发生退行性改变和功能下降，60-70岁后重要器官功能明显降低，年龄界定对器官功能下降的程度
2、评估有一定帮助;统计表明，70岁以上老人与手术有关的死亡率约增加3倍，其中与麻醉相关者为2%目前习惯以65岁以上定为老年，但并不完全合理，影响因素很多-生理年龄，心理年龄与实际年龄,老年患者的麻醉,1 老年人的生理病理特点2 老年人的药理学特点3 老年人的手术麻醉特点4 未来发展方向,老年患者的麻醉,老年人的生理病理特点,神经系统心血管系统呼吸系统消化系统和肝脏泌尿系统和水、电解质及酸碱平衡内分泌系统及代谢血液系统其他,老年患者的麻醉,神经系统和心血管系统,中枢神经系统：脑组织体积缩小、重量减轻、脑沟增宽；合成神经递质功能的神经元亚群死亡增多，脑内神经递质减少，老年人脑功能降低，例如老年人记忆
3、力和智力下降，围术期谵妄危险及出现术后认知功能障碍风险增加。但健康老人脑电活动、脑代谢及脑血流仍可保持正常，如果没有明显的脑动脉硬化和卒中危险因素，老年人脑血管仍能维持对血压变化的舒缩反应及对过度通气和低氧的缩血管反应,心血管系统：大动脉壁弹性纤维增厚，血管变硬，心肌间质纤维化增加，心脏瓣膜钙化和纤维化改变表现为心输出量降低，适应能力下降，易发生低血压休克和急性心功能不全。更值得注意的是，除自然衰变外，尚罹患高血压病、冠心病和脑血管硬化等心血管疾病。有报道采用肺动脉导管对老年人作术前检查，血流动力学完全正常者不足15%,1 老年人的生理病理特点,呼吸系统和消化系统,呼吸系统：最大通气量、肺活量
4、、时间肺活量、和肺总容量减少，残气量、废气排出时间和气道阻力增加，呼吸系统的动态顺应性及总顺应性明显降低，肺V/Q比值失调，肺的气体交换能力降低、PaO2、SaO2等降低,消化系统：结肠平滑肌收缩力降低引起便秘；肝脏体积随年龄增加而缩小，至80岁可缩小40%，肝血流减少，肝功能减低，肝内多种酶比如血浆胆碱酯酶活性降低，对多种麻醉药物的生物转化和消除速率降低,1 老年人的生理病理特点,内分泌系统和血液系统,内分泌系统及代谢：对甲状腺素需求、产生和代谢都呈低下状态；糖耐量40岁后开始降低，可能与内源性胰岛素对抗激素的作用或胰岛功能降低有关，临床上糖尿病人也日益增多；老年人基础代谢率低，产热减少，体
5、温降低，易产生寒战，耗氧增加加重心肺负担,肾脏：体积缩小，产生和释放促红细胞生成素能力降低，一定程度的贫血，白蛋白减少，使血中未结合游离药物增加，对药效动力学产生影响,1 老年人的生理病理特点,其他,体内肌肉成分减少，脂肪增加，对药代及药效动力学可产生影响，解剖上口腔牙齿松动和脱落，脊柱棘间韧带、黄韧带钙化等增加麻醉实施难度；心理和情感不稳定，产生精神方面的改变,1 老年人的生理病理特点,老年人药理学特点,药代动力学：体内总水量和肌肉量减少、脂肪量增加，使药物表观分布容积（Vd）增大，血浆清除率（CL）降低因而使药物半衰期延长，影响药物消除时间；血浆蛋白尤其是白蛋白含量降低，使结合型药物减少，
6、游离型药物增加，抵达作用部位药物浓度增加，引起药物过量；肾功减退，肝血流减少和酶活性降低使药物消除率降低药效动力学：中枢神经有关受体的减少可能导致对麻醉药物的敏感性增加可以肯定：老年人对麻醉药物反应性增强、作用时间延长，所以一般老年人用药应减少剂量,2 老年人的药理学特点,老年人药理学特点,吸入全麻药对吸入麻醉药敏感性增加：随年龄增加MAC降低，40岁以后，每增龄10年MAC下降6%1虽然呼吸系统明显改变，但只要维持肺泡通气正常，对麻药进入肺泡过程影响不大心血管功能贮备降低，各种调节代偿机制迟钝，易发生循环抑制，心输出量降低时，麻药肺泡浓度上升更迅速，麻醉加深速度更快,2 老年人的药理学特点：
7、,1 Eger E:Age,minimum alveolar anesthetic concentration,and minimum alveolar anesthetic concentration awake. Anesth Analg,93:947-953.2001,老年人药理学特点,静脉麻醉药对静脉麻醉药耐受性降低，对静脉麻醉药引起的呼吸抑制更加敏感，恢复时间也延长除减少用药剂量外，根据出现的药效少量重复给药,2 老年人的药理学特点,老年人手术麻醉特点,术前评估及麻醉前准备 麻醉前用药常用麻醉方法常用麻醉方法常见并发症及处理,3 老年人手术麻醉特点,术前评估及麻醉前准备,详细查看病人
8、全身状况、心肺肝肾等重要器官功能、既往史、现病史仔细的体格检查-了解神志，听诊心肺，测量血压，简单的床旁检测试验;借助X线片、ECG、彩超、血气、血常规、生化等辅助检查了解重要脏器状况；但值得注意的是仅基于年龄的常规检查不具有指导性，而应根据病人的病史、体检和特殊手术类型来选择术前检查围术期老年人最关心其术后独立生活能力，有研究表明家庭支持系统和功能测定是短期和长期转归的重要预测因素总之：65岁以上患者手术风险和结局主要受四个方面影响：1 年龄 2 患者生理状况和合并症（ASA分级） 3 急诊或择期手术 4 外科手术类型,3 老年人手术麻醉特点,麻醉前用药,对麻醉性镇痛药耐受性降低，易发生呼吸
9、抑制甚至循环抑制产生低血压对苯二氮卓类等镇静催眠药反应性也增高，易因意识消失而产生呼吸抑制心动过缓者可予阿托品，有明显心肌缺血病人为避免阿托品增加心率和心肌耗氧的不利作用，可改用东莨菪碱,3 老年人手术麻醉特点,常用麻醉方法,部位麻醉与神经阻滞麻醉局部侵润、区域及神经丛或神经干阻滞，麻醉效果良好时，病人清醒，全身生理改变轻微，相对较安全老年人药物消除能力降低，局麻药为达到预期效果通常剂量较大，应警惕药物过量和积蓄中毒 可适当减量和延长重复给药的间隔时间,3 老年人手术麻醉特点,椎管内麻醉：蛛网膜下腔阻滞脑脊液分泌减少、压力降低及容量减少，同时局麻药在蛛网膜下腔吸收减慢、浓度增高使得老年人脊麻起
10、效快，扩散广，阻滞平面增宽，阻滞时间延长，用药剂量应酌减脊麻效果确切、完善但老年人心血管调节能力差，易发生低血压；但只要没有明显心功能不全及血容量不足，T12平面以下阻滞对循环影响较轻，下肢会阴等低平面脊麻是可取的,3 老年人手术麻醉特点,常用麻醉方法,硬膜外阻滞麻醉：起效时间缩短，阻滞平面增宽，局麻药宜减少用量循环系统代偿能力降低，易发生血压下降甚至严重的呼吸循环抑制，试验量相应减少并更仔细观察麻醉效果后酌情追加剂量镇痛镇静辅助药剂量应减少并密切关注呼吸循环变化脊柱钙化和退变，穿刺困难，术前仔细查体，必要时照X-线脊柱片了解椎间隙钙化和闭塞程度来决定麻醉方式,3 老年人手术麻醉特点,常用麻醉
11、方法,全身麻醉：现在全身麻醉已成为主导麻醉，全麻期间麻醉管理更为简便和平稳。过去曾认为全麻对老年人意识及神经功能的扰乱对术后恢复产生不利影响，但研究表明采用阻滞麻醉与全身麻醉对老年人术后转归影响并无明显不同,3 老年人手术麻醉特点,常用麻醉方法,全身麻醉-麻醉诱导：老年人麻醉诱导方法、药物种类和剂量应根据病人生理状况选择和精确估计老年人呼吸系统改变，对通气不足引起缺氧的耐受时间缩短，诱导时充分去氮吸氧，保持呼吸道通畅，避免呛咳和呼吸对抗,3 老年人手术麻醉特点,常用麻醉方法,全身麻醉-麻醉维持：吸入麻醉控制相对较容易，用于老年人麻醉维持是可取的。除掌握吸入给药浓度外，应选取对循环抑制较轻的药物
12、；重视各种功能监测：通气功能监测-各种麻醉药浓度监测；血电解质、动脉血气分析；动静脉监测、脑电监测；神经肌肉传递功能监测、体温监测等老年人对血容量波动反应敏感，术中需精确估算输液量，及时补充失血静吸复合麻醉很适合老年人，非去极化肌松药反应性可能不变或略增加，首剂不变或略减，维持剂量应减少，间隔时间适当延长,3 老年人手术麻醉特点,常用麻醉方法,全身麻醉-复苏阶段：术毕清醒：老年人对麻药敏感性增高和代谢降低，术毕苏醒延迟或呼吸恢复不满意者多见勉强拔管可能发生通气不足、呼吸道不畅、缺氧及由此产生的其他并发症；麻醉减浅、气管内吸痰刺激引起呛咳、缺氧和血压剧升甚至诱发心肌缺血，心律紊乱及脑溢血等严重并
13、发症，应尽量缩短此过程应用拮抗药尤其是镇痛药的拮抗药小剂量给药，减少病人因伤口疼痛出现的躁动、心率加快和血压增高，甚至心肌缺血和心律不齐；注意新斯的明对心血管的影响,3 老年人手术麻醉特点,常用麻醉方法,常见并发症及处理,呼吸系统：呼吸抑制、呼吸道梗阻加压吸氧或吸痰等较易处理，下呼吸道梗阻处理较为困难，通过气管内插管反复吸痰可获得一定改善；全麻后的呼吸抑制，通气不足，除麻醉因素外还应考虑其他生理功能紊乱造成的影响，比如，电解质紊乱特别术中输血较多造成低血钙时，呼吸肌力量不足，造成通气不足，新斯的明无效，钙剂有效,3 老年人手术麻醉特点,常见并发症及处理,循环系统主要并发症：循环抑制，充血性心衰
14、，高血压及心律紊乱预防：使用较缓和麻醉药物，控制适宜的麻醉平面和及时补充血容量处理：心衰病人严格控制入液量，应用洋地黄增强心脏收缩力，利尿剂减低心脏前后负荷，硝甘静滴控制血压，降低外周血管阻力；麻醉期间高血压多因麻醉过浅及伤害性刺激过强所致，加深麻醉或给予血管扩张药可控制；术中心律紊乱多由于血压波动过剧造成心肌供血不足或通气不良造成缺氧和二氧化碳蓄积或脏器牵拉等所致，应积极对原发病因做处理，消除诱因后仍不恢复者，给予抗心律失常药物,3 老年人手术麻醉特点,常见并发症及处理,神经系统：老年人神经系统药代、药效动力学改变，可致麻醉后意识和中枢神经功能恢复时间延长，但如术中无明显的缺血缺氧性脑损害发
15、生，脑功能应能完全恢复有研究表明，术后第一周近25%老年病人出现空间和语言能力受损及记忆障碍，1/3病人有脑电图改变，13%病人出现长期的记忆减退和严重精神障碍，其原因尚未完全清楚，术后谵妄是比较值得注意的严重并发症,3 老年人手术麻醉特点,未来发展方向,与外科学其他分支学科一样，老年麻醉学未来发展趋势将向能缩短患者住院时间、减少外科创伤的方向发展例如：在影像学技术帮助下微创开胸手术行肺叶切除，使平均住院时间减少到一天1；腹主动脉瘤血管内修补术目前已用于高危患者，取得良好效果；腹腔镜技术以切口小，术后疼痛轻及患者日常活动能力恢复快等优势给老年人呢带来很多益处2老年人门诊手术逐渐增多，但老年人门
16、诊手术术中危险发生率很高，心血管方面尤甚未来的挑战是如何处理老年人围术期合并症及如何降低意识障碍风险,1 Tovar E:One-way admission fou major lung resections inseptuagenarians and octogenarians:A comparative study with a yagnger cohort.Eur JCardiothorac Surg 20:449-453,2001.2 Efron DT ,Bender JS:laparoscopic surgery in older adults.J Am Geriatr Soc 49:658-663,2001.,
