1、餐饮服务许可证延续申 请 书申请单位 （公章）填报日期 年 月 日黑龙江省食品药品监督管理局制填 报 说 明1、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的，将不予受理。2、本表应打印填写，申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“ 无”字填写。3、单位名称按预先核准通知书或营业执照上的全称。4、经济性质可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独 资、中外合资、中外合作等。5、经营地址：填写（市）名、区名、 乡镇名（或街道名）、路名（或行政村名）、门牌号（或自然村名）。6、许可类别，按餐 饮服务提供者的业态和规模实施分类管理。分类方式如下：特大型餐馆、大型餐馆、中型
2、餐馆、小型餐馆、快餐店、小吃店、 饮品店、食堂。7、申报材料一式一份，除图纸外的申报资料以 A4 纸打印并按目录顺序装订成册，逐 页加盖单位公章（或骑缝章）。材料准备完成后，用档案袋封装，并在封装之后标注申请事项、单位名称、联系人及联系方式。原许可证所载内容单位名称 法人代表(负责人、业主)地址 许可证号有效期限申请许可项目类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他：备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食
3、海产品；冷热饮品制售；其他：申请单位有关信息联系人 联系电话 手机经营面积 最大供餐人数员工总数 获健康证明人数 许可事项变更情况保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主） （签字）： 年 月 日需提供的资料和文件（请在所提供资料前的内打）1、 餐饮服务许可证延续申请表；2、 餐饮服务许可证或食品卫生许可证原件及复印件，营业执照复印件； 3、法人代表（负责人或业主）身份证复印件以及不属于餐饮服务许可管理办法被限定人员情形的说明； 4、许可事项有无变更的情况说明
4、； 5、申请单位按照餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范的自检自查报告；6、食品安全管理框架图、食品安全管理人员一览表（附学历、资质证明等材料）；7、从业人员健康证明及食品安全知识培训合格证明复印件； 8、餐饮服务经营场所和设备布局图，加工流程、卫生设施等示意图；9、主要设施、设备一览表； 10、环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；11、生活饮用水安全检测报告； 12、餐饮服务场所房产使用证明（房产证、房屋租赁协议等）复印件； 13、保证食品安全的规章制度、操作规程以及食品安全突发事件应急处置预案； 14、申请人不是法定代表人或负责人本人时，应当提交授权委托书；15、省食品药品监督管理局规定的其他需提供的材料。
