1、1 例慢性阻塞性肺疾病患者的护理班级姓名：153 护理 3 班 龚君 指导老师：周雪鹏、丘利贞一、毕业设计原始依据病例材料：叶某某，女性，52 岁，农民。患者在两年前出现咳嗽、咳痰，并伴有呼吸困难，一般发于冬春季节及受凉后发作，每年发作时间累计 3 个月以上，多次在居住地卫生院治疗，诊断为“支气管炎” ，给以消炎，止咳等相关治疗后症状有所好转。5 天前患者因受凉后咳嗽、咳痰，呼吸困难加重，阵发性咳嗽、少痰，能平卧，无发高烧、恶心、吐逆，腹痛、水泻等不适，就诊居住地卫生院，诊断气管炎， 经抗炎及对症处理后，疗效欠佳，便来我院就诊，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病” 收入院。近期起病以来，患者的饮食、精神
2、、睡眠有所欠佳。大小便正常，体重变化不明显。平素身体健康状况不好，预防接种史正规。并否认“高血压，冠心病，糖尿病” 。否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史及食物和其他接触性过敏。否认“肝炎” ， “结核”和其他传染病史。查体：T：36.5，P：80 次/分，R：20 次/分，BP：120/70mmHg，发育正常， 营养中等，神志清醒，体位自主，面容正常，表情自如，步行入院，查体合作， 全身皮肤、粘膜色泽红润，双侧瞳孔对光反射灵敏，口唇红润无发绀。颈软，无抵抗，气管居中。双肺呼吸音清，双肺可闻及少许啰音，有移动性浊音。四2肢活动正常，肌张力无异常，肌力 5 级。肢体无瘫痪，病理反射未引出。辅助
3、检查：X 线：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，两肺透亮度增加;肺功能检查：FEV1/FEV70%，FEV180%;血液检查：白细胞，中性粒细胞上升。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病3二、入院护理评估单4三、护理计划单姓名：叶某 性别：女 年龄：52 岁 科别：呼吸内科 床号：03 住院号：1007631护理效果评价日期时间护理问题 预期目标 护 理 措 施 日期时间 解决部分解决未解决签名12-0711:00清理呼吸道无效：与粘液粘稠，咳嗽，咳痰无力有关。 病人痰液 易吸出， 喘息缓解。1.保持呼吸道通畅：指导 有效咳嗽的方法，协助病 人拍背。同时可以采取超声物化吸入。 2.指导病人少量多次饮水，饮水量
4、在 2000cc/日 左右。 3.病情观察：密切观察咳 嗽咳痰的情况，包括痰的 颜色，性状，量，以及咳 痰是否通畅。注意观察病人有无窒息的危险。4.用药护理：遵医嘱使用 抗生素，止喘药和祛痰 药，并注意观察疗效及不 良反应。 12-159:30 丘利贞/龚君12-0711:00气体交换受损：与呼吸道阻塞,肺换气和肺通气障碍有关。患者能进行呼吸肌功能锻炼，呼吸功能逐渐改善。1.吸氧：一般持续低流量 吸氧，流量 2L/min，时间不小于 15个小时。 2.休息和活动：取半卧位， 指导卧床休息，减少呼吸困难。 3.环境：室内保持合适温 湿度，注意保暖。 4.病情观察：观察咳嗽，咳痰，呼吸困难程度。
5、5.功能锻炼：缩唇呼吸，12-1311:00 丘利贞/龚君5腹式呼吸。12-0711:00活动无耐力：与患者疲劳，呼吸困难，氧供与氧耗失衡有关。患者活动不易引起呼吸困难，患者体力恢复。1.指导病人多休息，持续低流量吸氧，一天吸氧时间不小于 15 个小时。2.病人每天逐渐增加自己的活动量,活动时已不引起呼吸困难为宜。3.重视营养摄入，提高机体免疫力。12-149:30 丘利贞/龚君12-0711:00焦虑：与病情长有关患者情绪 稳定，舒 适 度 增 加。 1 护士向患者讲解疾病可能发生的严重后果，使其充分认识疾病的严重性，配合治疗和护理。 2 通过进行有针对的心理护理，减轻病人的焦虑，恐惧，抑郁
6、。12-159:30 丘利贞/龚君12-0711:00营养失调：与食欲减退有关。病人食欲 增强。 1.向患者讲解饮食治疗的 重要性，并指导其低盐低脂饮食，进食高热量，高蛋白质维生素，易消化的食物，少量多餐。 2.指导病人保持口腔清洁 舒适，增进饮食。 3.为患者提供整洁，安静 的进食环境，减少不良刺 激，避免进食时进行治疗护理。12-099：30 丘利贞/龚君12-0711:00知识缺乏：缺乏对慢性阻塞性肺气肿的认识。对慢性阻 塞性肺疾 病的认识 提高。1.要提高对慢性阻塞性肺 疾病的认识，了解这个疾 病。 2.学会功能锻炼：腹式呼吸与 缩唇呼吸锻炼。12-0810:00 丘利贞/龚君6四、护
7、理记录2017-12-07 10:30患者，女性，52 岁, 因 5 天前患者受凉后咳嗽，咳痰，呼吸困难加重，阵发性咳嗽，就诊居住地卫生院，诊断气管炎， 经抗炎及对症处理后，疗效欠佳，遂来我院就诊。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病。入院后医嘱予以一级护理，测 BP、P、神志、瞳孔正常。普通饮食，陪人陪伴。予以低流量吸氧治疗，一天时间不少于 15 个小时。入院后让患者行肝胆胰脾 B 超，CT，心脏彩超等检查。嘱患者加强翻身，防压疮。向家属及患者行相关入院知识介绍如告知患者的责任护士，住院环境，病房内的相关制度，住院应该遵守的规则等，以及安全防护等风险告知。丘利贞/龚君2017-12-07 12:00患
8、者检查完后，安返病房，遵医嘱立即予以持续低流量吸氧治疗，一天时间不少于 15 个小时，使用美诺西林钠抗炎。丘利贞/龚君 2017-12-08 12:00T：36.5 P:81 次/分 R：23 次/分 BP:120/70mmHg,患者生命体征平稳，B 超、CT、心脏彩超结果均正常。但咳嗽、咳痰、呼吸困难加重，协助患者取半卧位，保持病房内适宜的温湿度，给予患者充分的水分，并进行有效的深呼吸咳嗽，有助于排痰，同时继续低流量持续吸氧，使用美诺西林钠抗炎。并安慰患者情绪，消除其紧7张，焦虑的心里，时刻注意观察患者有无窒息的危险。应对患者进行慢性阻塞性肺疾病的知识宣传，告知患者肺功能损伤具有进行性，不可
9、逆性的发展，故要坚持长期用药，不可擅制自行停药，同时还要改善呼吸情况，加强抵抗力，因为感染是慢性阻塞性肺疾病发展的重要原因，使患者对该疾病有一个新的认识。丘利贞/龚君2017-12-09 12:00T：36.8 P:79 次/分 R：21 次/分 BP:125/78mmHg，患者咳嗽，咳痰，气喘好转，双肺可闻及少许啰音，患者饮食好转，食欲增加，告知患者要少量多餐，饮食要注意低盐低脂，多食用高热量，高蛋白，维生素丰富，易消化的饮食。并继续低流量持续吸氧，美诺西林钠抗炎治疗。 丘利贞/龚君2017-12-11 12:00T：36.5 P:80 次/分 R：20 次/分 BP:124/70mmHg，
10、患者咳嗽，咳痰好转，仍有气喘，双肺可闻及少许啰音，指导患者及时、足量补充水分，每日饮水量应该达 2，000 毫升，并遵医嘱予泼尼松平喘及雾化吸入，低流持续吸氧。 丘利贞/龚君2017-12-13 12:00 T：36.8 P:78 次/分 R：20 次/分 BP:126/74mmHg，患者咳嗽，咳痰，气喘有所好转，无发热，寒颤，无恶心，呕吐，大小便正常，8神志清楚，病情好转。患者呼吸功能逐渐，呼吸困难程度减轻，所以继续低流量持续吸氧，美诺西林钠抗炎，泼尼松平喘及雾化治疗。丘利贞/龚君2017-12-14 12:00T：36.5 P:80 次/分 R：22 次/分 BP:120/70mmHg，患
11、者咳嗽，咳痰加重，气喘好转，无发热，寒颤，无恶心，呕吐，大小便正常，神志清楚。患者咳嗽，咳痰加重，不排除受凉后炎症加重，指导患者适当休息，加强营养，教育患者积极预防感染的重要性，鼓励患者坚持锻炼，避免受凉，预防感染。暂继续美诺西林钠抗炎，泼尼松平喘及雾化治疗。丘利贞/龚君 2017-12-15 12:00 T：36.8 P:76 次/分 R：18 次/分 BP:128/76mmHg，患者有口干现象，咳嗽，咳痰，气喘好转，无发热，寒颤，无恶心，呕吐，大小便正常，神志清楚。告知患者多饮水，痰液易咳出。患者病情好转，情绪稳定，继续美诺西林钠抗炎，泼尼松平喘及雾化，低流量持续吸氧。 丘利贞/龚君 20
12、17-12-16 12:00T：36.5 P:80 次/分 R：19 次/分 BP:120/80mmHgBS：6.0，入院后完善相关检查，肝胆胰脾 B 超提示均正常。予以美洛西林钠9抗炎、喘定及雾化平喘及时对症处理后，病情好转，今予以出院。告知患者住院后积极预防感染和治疗是至关重要的，同时还要注意一下饮食，应多食高热量，高蛋白，高维生素的易消化的饮食，避免产气食物的摄入，告知患者及家属长期家庭氧疗的重要性，同时氧疗的时间应该长于 15 个小时，但应避免高浓度吸氧。嘱：出院带药，按医嘱服药，不适随诊。丘利贞/龚君10六、主要参考文献 【1】黄艳华，李群芳，彭琼辉，内科护理学，吉林大学出版社,2016.7.【2】李乐之，路潜，基础护理学.人民卫生出版社 第 6 版.20176.1.【3】全国护士执业资格考试用书编写专家委员会.2018 全国护士执业考试指导.北京：人民 卫生出版社，2017
