1、 修訂日期： 106 年 8 月 第一上櫃公司股票 第一 上市申請書 受 文 者：臺灣證券交易所股份有限公司 主 旨：本公司擬依貴公司有價證券上市審查準則第 28 條之 1 向貴公司申請上市，茲依證券交易法及貴公司相關章則之規定，檢具有價證券上市契約連同規定文件，敬請惠予辦理。 申 請 公 司 股份有限公司 發 行 人 國 籍 名稱 公 司 設 立 登 記 日 期 實 收 資 本 額 申 請 上 市 股 票 種 類 每股金額 (元 ) 發行股數 (股 ) 發行總額 (元 ) 普 通 股 特 別 股 合計 代理資訊揭露之專責機構名稱及地址 代理繳納稅捐之專責機構 名 稱 及 地 址 股務代理機構
2、名稱 及 地 址 訴訟及非訴訟代理人名 稱 及 地 址 上市前公開銷售股 票 之 來 源 申 請 日 期 中華民國 年 月 日 備註 附 件 一、 經董事會或股東會決議有價證券上市之紀錄一份 (依所屬國法令檢送 )。 二、 有價證券上市契約五份。 三、 經聯合會計師事務所簽證之最近二年度合併財務報告五份；申請日期已逾各季終了後四十五天者，加附申請年度最近一季經會計師核閱之季合併財務報告，且須經董事長、經理人及會計主管簽名或蓋章，並出具財務報告內容無 虛偽或隱匿之聲明書一份；會計師填製之會計師簽證作業覆核表一份（申請前第三年度經會計師簽證之合併財務報告暨各年度會計師查帳工作底稿，視交易所審查需要
3、，另行調閱之）。 四、 外國發行人申請當季及次一季之財務預測資訊 (交易所視審查需要調閱之 )。 五、 會計師出具最近三年內部控制制度建議書一份（無則免附）及會計師專案審查公司內部控制之審查報告 一 份。 六、 證券承銷商之股票上市評估報告十五份、上市審查準則第二十八條之八評估工作底稿、評估項目工作底稿索引表及所載事項無虛偽、隱匿之聲明書一份、撰寫評估報告人員名單及相關懲處記錄（其 餘評估工作底稿，交易所視審查需要另行調閱之）。 七、 證券承銷商填製之第一上櫃公司申請股票第一上市 -上市條件檢查表及上市審查準則第二十八條之八各款情事審查表一份。 八、 公開說明書稿本十五份及公開說明書稿本電子檔
4、上傳至主管機關指定之資訊申報網站（ http:/.tw）之證明文件一份。 九、 律師填製之 第一上櫃公司申請股票第一上市 -法律事項檢查表 一份及律師與外國發行人所出具其彼此間並無前開檢查表之填表注意事項四所列情事之聲明書各一份。 十、 股權分散表書面一份，附同股權分散達於規定標準之承諾書一份。 十一、 外國發行人就本股票上市申請書及其附件所載事項無虛偽、隱匿之聲明書各一份。 十二、 股票集中保管承諾書一份。 十三、 外國發行人就公司治理運作情形自我評量並填製公司治理自評報告，且須經證券承銷商評估並出具意見一份。 十四、 證券承銷商出具已履行盡職調查程序，所出具之評估報告及其他書件暨其附件均屬
5、真實且無隱匿或遺漏外國發行人之重要財務業務資訊之承諾書。 十五、 外國發行人出具願依交易所有價證券上市審查準則第二十八條之七辦理，暨於所屬國辦理增資時，以書面通知貴公司之承諾書。 十六、 證券承銷商輔導人員進修公司治理相關課程三小時之證明文件一份。 十七、 申請公 司、證券承銷商、律師及會計師所出具之誠信聲明書各一份。 十八、 申請公司（含申請公司之董事 、監察人 及經理人）、證券承銷商及律師出具之未受違反法令調查之聲明書、意見書各一份。 十九、 內部人名單及持股情形一份。 二十、 申請公司出具之於章程將電子方式列為股東表決權行使管道 暨 、 採候選人提名制度選出董事 及監察人 暨 設置審計委員會 承諾書一份。 二十一、 申請公司為其董事 投 保 責任保險之相關證明文件及持續為其董事 投 保 責任保險承諾書一份。 二十二、 其他必要之證明文件或資料。 外國發行人： 代表人： （簽章） 公司地址 ： 聯絡人： 聯絡電話： 訴訟及非訟訴代理人： (簽章 ) 住址： 聯絡電話：
