1、上海政法学院家庭经济困难学生认定申请表学院：_专业：_班级： _学号： _姓名 性别 出生年月 民族籍贯 政治面貌 身份证号码家庭联系地址 入学前户口 1.城镇 2.农村家庭邮政编码 家庭联系电话在校联系电话 宿舍号学生本人基本情况住宿费标准 元/年 学费标准 元/年家庭经济困难情况调查家庭类型及情况1.孤儿 2.本人残疾 3.残疾人子女 4.父母失业或丧失劳动能力 5.单亲家庭子女 6.家中有大病患者 7.烈士子女 8.贫困户 9.五保户 10.低保户 11.低收入 12.健全 13.离异家庭子女 14.其它。家庭类型及情况可能存在几种情况，请如实填写，所选项必须提供相关证明。姓 名 年龄
2、与学生关系 工作(学习)单位 职业 近一年收入 (元) 家庭收入 来源家庭基本成员情况（不含本人）家庭是否享受城市居民最低生活保障或农村最低生活保障？ 是 否（如是，申请时请提供低保证明及低保资金发放存折复印件）家庭经济收入家庭人口共_人，家庭人均年收入_元，家庭人均月收入_元。家庭人口数含学生本人，全家年收入为全体家庭成员年收入总和，家庭人均月收入=全家年收入总人口12。 上学年受资助情况1.所获国家助学金总额（元）： ； 2.所获国家励志奖学金总额（元）：_； 3.所获学费减免总额（元）： ；4.所获临时性困难补助总额（元）：_；5.所获冬令困难补助、火车票补贴、春节补贴总额（元）：_。家
3、庭支出及导致家庭经济困难的具体原因（可多选）：1.家庭共有 名子女在高中上学，家庭经济负担较重（申请时请提供相关证明）；2.家庭共有 名子女在大学上学，家庭经济负担较重（申请时请提供相关证明）；3.家庭有无经济来源的 位长辈（如祖父母等）需要赡养（申请时请提供当地政府证明）；4.近一年内家庭成员因患疾病支付的医疗费用（除医保外个人承担部分） 元。（申请时请提供最近一年治疗费用清单复印件）；5.属于军烈属家庭或政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明）；6.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的（申请时请提供当地政府证明）；7.由于其他特殊情况造成家庭经济困难的。请注明：_。学生陈述申请认定理由学
4、生签字： 年 月 日学生承诺：本人递交的所有困难认定材料所反映的情况均属实。如有虚假，我愿意承担以下后果：1.取消困难学生资格，且不得参加今后的困难认定评审。2.取消当年评奖资格，且不得参加下一学年的评奖。当年度已获奖的，由评审单位取消其获奖资格，收回获奖证书和奖金。3.取消在校期间所有资助资格，终止所有资助款项的发放，追回已发放的资助款项。4.取消在校期间助学贷款资格，终止助学贷款的发放。5.情节严重的将由学校给予纪律处分。本人签名：签名日期： 年 月 日街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以是乡镇民政部门）认为所填写内容真实无误，并予以认可。审核人： 联系电话：联系地址（邮编）：公章 年 月
5、 日班级民主评议推荐档次A.家庭经济一般困难 B.家庭经济特别困难 C.家庭经济特殊困难 D.家庭经济不困难 评议意见班级认定评议小组组长签字： 年 月 日认定决定 学院意见经评议小组推荐、本学院认真审核后， 同意认定评议小组意见。 不同意认定评议小组意见。调整为 。学院评议工作组组长签字：年 月 日（加盖学院公章）学校学生资助管理机构意见 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实， 同意学院工作组和班级评议小组意见。 不同意学院工作组和班级评议小组意见。调整为： 。负责人签字：年 月 日 （加盖部门公章）填表须知：1.此表须用黑色水笔认真填写，字迹清晰，不得涂改，涂改作废；各栏必须如实填写，不
6、得漏填；2.此表须经家庭所在地街道乡镇的社会救助所（或乡镇民政部门）盖章、经办人签字；未盖章、经办人未签字的视为无效；表中所填联系电话必须确保联系畅通。上海政法学院家庭经济困难学生认定申请表填表说明1.上海政法学院家庭经济困难学生认定申请表（以下简称申请表）是我校为了及时了解本校家庭经济困难学生的家庭实际情况而印制的，是我校学生享受校内外各项帮困助学政策的基本材料，专门用于我校开展帮困助学工作，不涉及其他事项。不准备申请享受校内外各项资助措施的学生可以不填写此表。2.申请表所有栏目必须完整填写，不能空白，不能涂改，不能复印、彩印，否则表格无效。3.申请表必须由学生本人如实填写，表内注明须要提供
7、的相关证明，请务必提交由相应机构认证的证明，一旦发现申请表及相关证明材料有弄虚作假、隐瞒的情况，学校有权取消该学生在校期间享受各项资助政策及评优的资格，并将追回已发放的资助款项。4.家庭类型及情况：可能存在几种情况，请如实填写，所选项必须提供相关证明。如：孤、残学生，父、母残疾，需提供村委、乡（镇）政府相关证明或者孤、残证明，在此不一一列举；5.家庭人口：一般是指学生本人、父母及未婚的亲兄弟姐妹。祖父母、外祖父母、哥哥、姐姐等已分家的，不算作家庭成员，未分家的算作家庭成员，须提供家庭全套户口本（包括封面及所有家庭成员）复印件；6.家庭经济收入：其中家庭人口数含学生本人（系统自动生成包含学生本人
8、，因此家庭人口一栏不需再填写本人信息）。注：家庭人口数含学生本人，全家年收入为全体家庭成员年收入总和，家庭人均月收入=全家年收入总人口12 ；7.填选“家庭支出及导致家庭经济困难的具体原因”时，务必提供相关证明。如家庭共有 1 名子女在高中上学，需提供弟弟（妹妹）学生证复印件。8.学生陈述申请认定理由：应在系统中如实填写，字数不少于 100 字，描述详实，条理清晰，无错别字及语法错误。学生签字及日期应由本人用黑色水笔填写；9.学生应认真阅读“学生承诺”一栏，学生签字及日期应由本人用黑色水笔填写；10.申请表必须由家庭所在地街道乡镇的社会救助所（或乡镇民政部门）盖章，经办人签字视为有效；表中所填联系电话必须确保联系畅通。注：表中所有日期不能出现倒置情况；11.家庭经济困难学生的认定标准：（1）家庭经济特别困难：城镇户口：家庭人均月收入小于等于 1070 元；农村户口：家庭人均月收入小于等于860 元；（2）家庭经济一般困难：城镇户口：家庭人均月收入小于等于 1605 元；农村户口：家庭人均月收入小于等于1290 元。
