1中国社会科学院大学 2019 年研究生招生体格检查表报考院系所 报考专业 身份证号 准考证号 姓 名 性别 年龄 民族既往病史（此栏由学生如实提供）【相 片】（加盖骑缝章）右 右 矫正度数裸 眼视 力左矫正视力左 矫正度数检查者色 觉检 查彩色图案及彩色数码检查：空后色觉检查图（ ）俞自萍色盲检查图（ ）单色识别能力检查：红（ ）黄（ ）绿（ ）蓝（ ）紫（ ）检查者眼科眼 病医师签名血压 mmHg 检查者发 育情 况心 脏及血管呼 吸系 统神 经系 统 口 吃腹 部器 官肝 厘米 性质脾 厘米 性质内科其 它医师签名2身高 厘米 体重 千克 检查者皮 肤 面 部颈 部 脊 柱四 肢 关 节外科其 它医师签名听 力 左耳 米 右耳 米 检查者嗅 觉 检查者耳鼻咽喉科 耳 鼻咽 喉医师签名唇 腭牙 齿口腔科其 它医师签名胸部 X射线检查 医师签名心电图 医师签名化 验（要附化验单据） 包括丙氨酸氨基转移酶（ALT） 、血常规、尿常规 医师签名体检机构意见请各招生单位根据以上体检结果，参照执行普通高等学校招生体检工作指导意见 （教学【2003】3 号） ，确定该生身体条件是否可以录取。主检医师签名： 体检机构公章年 月 日
