1金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请表项目名称单位名称 企业性质通讯地址 邮编工作联系人 移动电话电子邮箱 传真项目审批核准单位 文 件 号设计单位 资质等级安全预评价单位 资质等级主要产品 设计产能 项目总投入预算 其中：安全投入预算项目简介：项目重大危险源，主要危险、有害因素：预评价报告意见和建议落实情况：建设单位：（盖章）年 月 日
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