1、化脓性脑膜炎的诊治进展,上海交通大学附属儿童医院陆燕芬,化脓性脑膜炎(purulent meningitis)是小儿时期常见的神经系统急性感染性疾病，可由各种化脓性细菌引起，婴幼儿多见 小儿细菌性脑膜炎的病死率和神经系统后遗症的发生率仍然高达5%10%和15%20% (在新生儿及小婴儿可达30%),病原菌,80年代以肺炎双球菌、表皮葡萄球菌及甲型链球菌为主 90年代以金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌及流感嗜血杆菌为主 药敏试验: 90年代耐青霉素类的细菌已有所增加 病死率与后遗症发生率仍较高,临床表现,高热、头痛、精神萎靡，小婴儿表现易激惹、不安、双目凝视等 新生儿脑膜炎表现，体温可高可低、拒食、吐
2、奶、尖叫、凝视、惊厥,临床表现,神经系统表现： 脑膜刺激征 颅内压增高征 惊厥 部分患儿出现、VI、对颅神经受损或肢体瘫痪症状,化脑并发症,1.硬脑膜下积液,硬脑膜下腔的液体超过2ml 蛋白定量在0.4g/L以上 红细胞在100万106/L以下,2. 脑疝,急性弥漫性脑水肿导致颅内压增高为常见合并症，如程度严重，进展急速，则可发生颞叶钩回疝或枕骨大孔疝,3. 脑室炎, 脑室液细菌培养、涂片获阳性结果，且多与腰椎穿刺液检查结果一致 脑室液白细胞数50106/L，多核细胞为主 脑室液糖300mg/L或蛋白定量400mg/L 脑室液炎性改变（如细胞数增多、蛋白升高、糖量降低）较腰穿脑脊液改变明显 4
3、项指标，第一项单独存在，即可作为确诊条件 第二项应再加上第3、4项中之一项始可确诊,4.脑积水,脓性渗出物堵塞狭小孔道或发生粘连而引起脑脊液循环障碍，产生脑积水 引起梗阻性脑积水的原因： 粘连性蛛网膜炎阻碍脑脊液循环 脑室膜炎形成粘连,5.抗利尿激素分泌异常综合症syndrome of inappropriate secretion of antidi-uretic hormone,呕吐、不进饮食等原因可引起水、电解质紊乱 脑性低钠血症：出现嗜睡、惊厥、昏迷、浮肿、全身软弱无力、四肢肌张力低下、尿少等症状 其发生原理与感染影响脑垂体后叶，使抗利尿激素分泌过多导致水潴留有关,其他,颅神经受损肢体
4、瘫痪脑脓肿颅内动脉炎继发性癫痫发作DIC、休克中耳炎、肺炎、关节炎也偶可发生,辅助检查,血象 白细胞总数及中性粒细胞明显 增加血培养咽拭培养瘀点涂片 流脑患儿皮肤瘀点涂片脑脊液 常规/生化/涂片/培养/细胞学检测,脑脊液抗原检测,（1） 对流免疫电泳 (coumter-immunoec trophoresis,CIE)此法系以已知抗体（特定的抗血清）检测脑脊液中的抗原（如可溶性荚膜多糖。特异性高 常用作流脑快速诊断，也用以检查流感杆菌、肺炎链球菌等 阳性率可达70%80%,脑脊液抗原检测,（2）ELISA法：对脑膜炎双球菌与流感杆菌检测结果与用CIE方法所测结果相似。但对肺炎链球菌敏感性较差。
5、此法较CIE敏感，但有假阳性可能（3）用荧光素标记已知抗体，再加入待检抗原（如脑脊液、血液标本），然后用荧光显微镜 观察抗原抗体反应（4）酶联免疫吸附试验（5）鲎蛛溶解物试验,其他,脑脊液免疫球蛋白LDHCK 肿瘤坏死因子白介素神经元烯醇化酶,治疗,一般治疗：补液，控制液量，维持水电解质平衡减轻脑水肿/降颅压：甘露醇 抗生素治疗原则：早期、足量、疗程足 停药指征：完成疗程时症状消失、退热一周以上，脑脊液细胞数少于20106/L，均为单核细胞，蛋白及定量恢复正常,脑室炎治疗,脑室液中抗生素浓度不易达到最小抑菌浓度的50倍，对并发脑室膜炎病儿采用： 静脉注射 鞘内注射对颅内压明显增高及脑积水病儿采
6、用： 侧脑室穿刺注药， 控制性脑脊液引流减压,硬膜下积液治疗,硬膜下积脓时应穿刺放液每日或隔日穿刺1次每次放液量，每侧以少于30ml，两侧总量一般不超过60ml12周后酌情延长穿刺间隔时间，减少穿刺次数，直到症状消失 有硬膜下积脓时，可进行局部冲洗，并注入抗生素及地塞米松,急性细菌性脑膜炎时脑水肿的发生机制（一）,原发机制:脑膜炎症 在急性细菌性脑膜炎的炎症区域,常有血脑屏障(BBB)受损伤,BBB通透性增加,血浆外渗而导致血管源性脑水肿 细菌与其毒素及其机体内源性的损伤因素对神经细胞损伤,导致细胞钠泵功能的损害而致细胞毒性脑水肿,化脑时脑水肿的发生机制（二）,在BBB正常部位脑水肿的产生主要
7、由血管内外渗透浓度差改变引起在BBB破坏处脑水肿的产生主要是由脑毛细血管内外静水压差所致给予高张盐溶液或甘露醇,虽可降低脑水含量,但脑水含量的降低主要发生于BBB正常的区域,而在BBB破坏区域则脑水含量几乎没有变化。脑膜炎时由于颅内高压引起脑灌注压降低,常有继发性脑缺血的存在,产生缺血缺氧性损伤,进一步加重脑水肿。,Feigin等1977年报道124例急性细菌性脑膜炎患儿在入院时60%左右合并SIADH,在住院过程中又增加28%,患儿血清ADH浓度明显高于发热对照组与正常组由于ADH的分泌增多,使尿量减少,水潴留,产生稀释性的低钠血症因此,认为SIADH是导致急性细菌性脑膜炎低钠血症的重要原因
8、把限制液体入量作为急性细菌性脑膜炎的传统液体疗法,近10年来的临床与实验研究发现限制液体入量并未改善急性细菌性脑膜炎的预后甚至可因低血容量发生使脑组织缺血缺氧而维持正常需要的液体量,也并未加重脑水肿,脑耗盐综合征(cerebral salt wasting syndrome,CSW),文献报道许多蛛网膜下腔出血等急性脑病患者存在尿钠排出增多和低钠血症,称之为 CSW 。CSW常发生于小儿颅腔手术之后,亦可发生于脑膜炎患儿。,脑耗盐综合征(CSW),急性细菌性脑膜炎患者的尿钠明显高于血钠,并出现细胞外液减少和低钠血症,而血钾常正常甚至增高。CSW时因尿钠的丢失大于水的丢失,尿渗透浓度常高于血浆,
9、体内总钠减少,血浆渗透浓度降低,出现低渗性脱水现象。,CSW的产生机制,CSW的产生机制并不完全清楚心房钠尿肽(atrial natriureticpeptide,ANP)与脑钠尿肽(brain natriuretic peptide,BNP)大量分泌导致肾排水、排钠增加产生低钠血症与脱水,二者区别,CSW发生的低钠与SIADH不同SIADH所致的低钠是由于水潴留导致的稀释性的低钠, 体内总的钠含量并不少SIADH的治疗需要限水CSW的治疗则需要补液与补钠,不能限水限钠,急性细菌性脑膜炎液体治疗,目前认为在急性细菌性脑膜炎时CSW可能比SIADH更多见,是导致低钠血症的主要原因,从而产生并加重脑水肿颅内病变时的低钠血症,既可由SIADH引起,也可由CSW所致,而两者治疗的方法不同CSW应补液补钠,SIADH则应限制液体入量临床上应注意对二者进行区分,CSW常存在尿量的增多和明显的脱水征,谢谢,
